null A HOMBROS DE GIGANTES. Aupados en la Historia comprenderemos mejor nuestro presente y veremos más lejos.
Revisión a los clásicos
02/07/2020

Dr. Lino Vázquez Velasco
Cirujano. Ex-Jefe del Servicio de Cirugía General (Jubilado)

Hospital Universitario Central de Asturias

The Anaesthetist´s Viewpoint on the Treatment of Respiratory Complications in Poliomyelitis During the Epidemic in Copenhagen, 1952. Ibsen B. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1954; 47(1):72-74
Esta es una curiosa y singular publicación, mejor asimilable a un relato en primera persona de un suceso excepcional y las enseñanzas de ello extraídas por el autor, que a un artículo científico tal y como hoy lo concebimos.

Con más detalle escénico que reflexión analítica, Bjorn Ibsen cuenta como demostró actuando sobre un paciente real, que se podía revertir el curso fatal de la hipoxia y la hipercapnia provocadas por la poliomielitis bulbar y abrir así un horizonte de esperanza a la desoladora realidad de 27 muertes en los 31 pacientes que llevaba atendidos el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Blegdam Hospital de Copenhague durante la epidemia de 1952.

Cuando Ibsen relató su enfoque terapéutico al Profesor Lassen y a su equipo, le pidieron demostrar la bondad de sus ideas con un caso desesperado y se aplicó sobre una niña de 12 años con parálisis de las cuatro extremidades, estaba “luchando por el aire y ahogándose en sus propias secreciones”. Tenía una atelectasia del pulmón izquierdo, 40,2 ºC de temperatura y aparecía cianótica y sudorosa. Ordenó la practica una traqueotomía con anestesia local, le colocó un tubo endotraqueal con balón oclusivo y comenzó a aspirarla y a ventilarla manualmente con una bolsa. Como el broncoespasmo impedía la ventilación, la durmió con pentotal sódico. La paciente “dejo de luchar y yo pude entonces inflar sus pulmones”. Aspiró y ventiló haciendo que mejorara la oxigenación y descendiera el CO2 que medían de forma seriada. Cuando se normalizó el carbónico la presión cayó y la paciente entró en shock. La situación fue corregida con una transfusión. “La paciente estaba caliente, seca y rosada. Una situación que siempre hace feliz a un anestesista”.

Con la paciente en ese estado se decidió conectarla a un respirador pero la máquina fue
incapaz de mantener una adecuada ventilación para asegurar la eliminación del carbónico, su estado empeoró nuevamente y debió continuarse la ventilación manual y la limpieza activa y pasiva del árbol bronquial. Está bien documentado que la paciente sobrevivió muchos años a este episodio.

Ibsen establece en el artículo los principios de su tratamiento, las recomendaciones necesarias para la realización de las traqueotomías, la intubación, la estrategia a seguir para la ventilación manual ininterrumpida, la mezcla de gases necesaria, el dispositivo y el circuito a utilizar, la aspiración y el drenaje postural de secreciones, la alimentación enteral por tubo nasogástrico, la retirada de la asistencia ventilatoria y de la intubación y la logística para organizar al inmenso equipo de “ventiladores humanos” que fue preciso poner en marcha reclutando estudiantes de medicina. Y todo esto en solo “tres” apasionadas, apasionantes, páginas.

La pandemia del Covid-19 alentó el espectro del agotamiento de recursos médicos y el temor a triajes macabros donde hubiéramos de decidir a qué pacientes tratar y a quiénes no. No deberíamos apostar nunca contra la capacidad del hombre y de nuestra sociedad para reinventarnos contra la adversidad. Lo hemos hecho muchas veces a lo largo de la Historia.
Bjorn Aage Ibsen era un desconocido anestesista independiente cuando fue llamado a consulta y a dar su opinión ante el Profesor Henry Cai Alexander Lassen, Director Científico del Blegdamshospitalet de Copenhague y su equipo. El relato apresurado que Ibsen hace del resultado de aquel encuentro en el artículo referenciado1 no hace justicia a la enorme trascendencia que tuvo. Lo que Ibsen nos cuenta supuso el cambio de paradigma en la asistencia a los pacientes con afectación respiratoria por la poliomielitis y permitió rebajar la mortalidad, superior al 80% entonces, a menos del 25% en aquella crisis danesa. Hizo posible que otros países se prepararan adecuadamente para la llegada de sus propias oleadas de epidemia. Fue el estímulo definitivo a la investigación, desarrollo y difusión en toda Europa de los modernos respiradores de presión positiva. Propició la primera Unidad de Cuidados Intensivos del mundo, que sirvió de referencia universal para la difusión de la idea de concentrar en una unidad autónoma a personal médico y de enfermería altamente especializados en la asistencia al paciente crítico, postquirúrgico o de cualquier otra naturaleza. Y además, aunque yo diría, pero sobretodo, lo despacha en solo dos renglones del artículo, en ocho días estaba trabajando una compleja organización de médicos de diversas especialidades y hospitales, enfermeras, enfermeras jubiladas, estudiantes de medicina, estudiantes de odontología, técnicos y obreros manuales que permitieron llevar exitosamente a la práctica, durante los meses que duró la epidemia, aquel “sencillo nuevo enfoque” del viejo problema de respirar.

Ibsen había nacido en Copenhague el 30 de Agosto de 1915. Hizo en la Universidad de Copenahague su licenciatura médica y trabajó en el hospital de la península de Jutlandia2. Recibió formación en radiología, cirugía, patología y ganó un premio en bioquímica en 19443 . En 1949 se trasladó a USA para especializarse en anestesia en el Massachussetts General Hospital. Le acompañó su esposa Ingrid que era enfermera y tuvo trascendencia en hechos posteriores que, en el viaje de regreso a Dinamarca, la esposa entablara amistad con Mogens Bjorneboe que era “el segundo” del Profesor Lassen en el Blegdam y le comentara lo que su marido estaba viendo y practicando en el Massachussett General Hospital. A su regreso a Dinamarca, Ibsen se instaló como anestesista independiente y se cuenta que su relación con los cirujanos, la cúspide de la pirámide hospitalaria en aquel momento, no era cómoda3. Su determinante participación en la epidemia de polio tuvo su antecedente unos meses antes, a comienzos de 1952. En aquel momento Mogens Bjorneboe estaba momentáneamente al mando y tenía un caso de tétanos neonatal y recordando la conversación en el barco con Ingrid, pidió consejo a Ibsen sobre como manejar la situación. Ibsen propuso abolir los espasmos tetánicos curarizando al bebé y ventilarlo a mano. Así se hizo y todo fue bien hasta que se volvió al régimen terapéutico convencional y el bebé murió, “pero se aprendió una lección”3

La epidemia de poliomielitis del Gran Copenhague de 1952 fue la más duradera y más severa epidemia local de polio de las vividas en Dinamarca4. El área metropolitana de Copenhague tenía entonces 1.200.000 habitantes atendidos para las enfermedades infecciosas por un único hospital, el Blegdam. Entre el 24 de julio y el 3 de diciembre ingresaron 2722 pacientes con poliomielitis, 866 de ellos con parálisis. En cuatro meses se trataron tres veces mas casos con afectación de los IX, X y XII pares craneales y de los centros respiratorios y vasomotores bulbares que en los 10 años precedentes4

En aquel tiempo, la “lex artis” confiaba el soporte ventilatorio a alguna de las versiones del llamado“pulmón de acero”5. Aquel epatante artilugio se basaba en crear unos pulsos de presión negativa en torno al tórax del paciente de modo que se produjera su expansión y ejecutar así el tiempo inspiratorio. Al normalizar la presión el colapso torácico daba lugar a la espiración. En su versión más difundida en el momento, el paciente se alojaba íntegramente dentro de un cilindro de acero, a excepción de la cabeza y el cuello que quedaban fuera y un motor era el encargado de aspirar el interior del cilindro creando la necesaria presión negativa que había de producir la expansión torácica. Un dispositivo de palancas y pedales permitían suplir al motor ante un eventual fallo mecánico o de energía6. En la evolución hacia la simplificación del dispositivo se diseñaron unas versiones llamadas “corazas” que, a modo de coraza de armadura medieval, creaban la atmósfera negativa únicamente en la mitad superior del cuerpo. Dejaba libre las extremidades superiores e inferiores además de la cabeza y cuello del paciente. El dispositivo era tanto mas “cómodo” como menos eficiente en su función. En el momento de la epidemia de 1952 el Blegdam disponía de un “pulmón de acero” de tanque y de seis “corazas”4. Es posible que el aceptar las propuestas de Ibsen fuera en parte resultado de la evidente necesidad de buscar una alternativa a la lex artis operante, pero el mérito de proponer su colaboración fue de Mogens Bjorneboe7. Mogens había quedado impresionado con la pericia y resolución de Ibsen en el caso del bebé con tétanos y se sobrepuso a la parece que enorme imprudencia que podría suponer sugerir al “arrogante y autosuficiente” Profesor Lassen pedir opinión a un anestesista independiente, desconocido y ajeno al Hospital. Como fuere, Lassen aceptó las sugerencias de Ibsen. Sin hacer juicios de valor, es el momento de recordar que el Hospital llevaba 27 de 31 pacientes con parálisis espinal tratados, muertos y que los recursos materiales no se correspondían con la avalancha de pacientes que llegaban al hospital. 

El 25 de Agosto de 1952 Bjorn Ibsen explicó cómo la ventilación con presión negativa no era capaz de corregir la insuficiencia respiratoria ni de lavar la hipercapnia que era su consecuencia más inmediata y no producto de la insuficiencia renal como se creía. Por otra parte, ese tipo de ventilación era muchas veces responsable de la aspiración de secreciones y del contenido gástrico que producían daño pulmonar y reducían aún más las opciones de un buen intercambio. La ventilación con presión positiva a través de traqueotomía y de una intubación oclusiva obviaba buena parte de estos problemas, permitía la limpieza pulmonar por aspiración y “metía” en los pulmones la mezcla de gases que se considerara adecuada. En un ejercicio práctico que hoy sería muy difícil de imaginar, el 26 de Agosto, a Ibsen se le confió a una niña de 12 años en estado crítico: Vivi E. En aquel debilitado y premortem cuerpecillo Bjorn Ibsen desplegó todos sus recursos y logró revertir la dramática situación. Lassen se rindió a la evidencia y dispuso lo necesario para que la metodología propuesta por Ibsen comenzara a aplicarse al día siguiente. El relato minuto a minuto de la asistencia prestada a Vivi E. está disponible en un documento8 de lectura (y estudio) apasionante y de extraordinario valor histórico y que, visto desde nuestra realidad anestésica en 1952, su sola existencia produce verdadera admiración.

Conviene ahora decir, en justicia, que la bondad de practicar precozmente una traqueotomía ya había sido asumida en el Blegdam en 1948, copiando una práctica habitual en USA aunque en palabras de Lassen, a ellos, no les había proporcionado los mismos buenos resultados4. En el ya varias veces referido artículo de Lassen, en The Lancet, donde detalla el cambio de estrategia operado en el Blegdam, no cita ni una sola vez a Ibsen y en una publicación donde sí lo haceparece no concederle el mérito: “decidimos llamar en interconsulta a nuestro colega y anestesista Dr. Björn Ibsen porque pensamos que la ventilación a presión positiva (tal como era usada en la anestesia moderna) podría ser de valor...” Y Lassen también escribió10: "se consideró que la aplicación de los principios anestesiológicos modernos al problema de la obstrucción de las vías respiratorias y la insuficiencia respiratoria muscular en nuestros pacientes desesperadamente enfermos podría ser de utilidad, se invitó a los anestesistas a unirse a nuestro personal, y a partir del 27 de agosto se introdujo un método de emergencia que, dadas las circunstancias, salvó muchas vidas". Es difícil aventurar como fue la relación entre ambos, aunque alguna cosa puede decirse con datos documentados. Lassen se apresuró a publicar en inglés, francés y danés (1952-1953) la estrategia y los resultados obtenidos en el Blegdam y esto a buen seguro salvó muchas otras vidas en otros países, pero no incluyó coautores en sus artículos7. Resulta llamativo que prescindiera, al menos, de Bjorn Ibsen y de Mogens Bjorneboe. Y para completar el perfil y este “memorial de agravios”, Ibsen cuenta en una entrevista8 que tres o cuatro meses después de la epidemia se creó una posición de profesor de anestesia en el Rigshospital de Copenhague y pidió a Lassen, ya que le había dedicado todo su trabajo y su tiempo durante la epidemia, una carta de recomendación que apoyara su candidatura. Lassen le contestó: “Son siempre los Generales los que ganan la batallas. Deberías saber eso. Si no hubieras trabajado para mi, no habrías llegado a esas soluciones y tratamientos”. Nos dice Bjorn Ibsen, que para él, el recuerdo de Lassen quedó para siempre ligado a esa respuesta.

Vayamos a los hechos realmente trascendentes: Lassen dio luz verde a la implementación de la estrategia terapéutica de Ibsen y eso puso en marcha un novedoso escenario que hubo de construirse rapidísimamente y prácticamente desde cero en todos sus aspectos humanos, materiales y organizativos. Sucesivamente una, dos y hasta tres plantas del Hospital fueron dedicadas en exclusiva a estos pacientes. No se requería material muy sofisticado pero los “sencillos” dispositivos de ventilación que incluían las balas de gases, manómetros, tubos, bolsas de insuflación, filtros capturadores de CO2, etc. debieron montarse in situ para cada paciente. Se reunió un equipo de “todos” los cirujanos ORL y anestesistas disponibles en Copenhague para realizar las traqueotomías y las intubaciones y hubo de convocarse a cientos de voluntarios que de modo ininterrumpido practicaran la ventilación manual. En el pico de la epidemia el Blegdam recibía 50 nuevos ingresos diarios y 70 pacientes estaban en ventilación manual simultanea e ininterrumpidamente11. Hubo de crearse un enorme equipo de “ventiladores humanos” y para ello se recurrió a los estudiantes de medicina a los que luego se sumaron los de odontología. Recibían una breve charla formativa sobre los aspectos a controlar y fueron organizados en turnos de 6 u 8 horas. Únicamente contaban con el aspecto del paciente como guía de calidad de lo que estaban haciendo. Muchos pacientes emplearon tres meses o más en poder respirar por si mismos y los estudiantes-ventiladores establecieron estrechas relaciones afectivas con ellos habilitando ingeniosas estrategias de comunicación. Como se recuerda en el relato12 del Dr Uffe Kirk, alguien con responsabilidad de organizar a los estudiantes en aquella epopeya, aún cuando los estudiantes sabían que la muerte era una opción real, se veían seriamente afectados cuando sus pacientes se morían y esto era especialmente dramático cuando ocurría durante la penumbra de la noche y no se daban cuenta de ello hasta la llegada de la mañana.

1600 voluntarios participaron en esta épica y se completaron 165.000 horas de trabajo12.

Para valorar en su justa dimensión el esfuerzo organizativo y la enorme generosidad desplegada por todos, quizá convenga leer una vez más a Ibsen en otra de sus publicaciones13: Previamente a esta epidemia, ningún anestesista había trabajado regularmente en el Hospital de infecciosas y necesitábamos un mínimo de 40 personas entrenadas en anestesiología para poder cubrir el trabajo. El plan fue: cada uno de los cuatro grandes hospitales de Copenhague cubría con su staff de anestesia un periodo de 24 horas bajo la dirección de un anestesista senior que estaba todo el tiempo en el hospital. Supervisaba a sus asistentes y junto a epidemiólogos y otorrinos, supervisaban a los estudiantes de medicina. Cuando unos 900 pacientes con poliomielitis habían sido ingresados, 75 pacientes estaban el mismo día bajo ventilación manual artificial. Aunque la mortalidad diferenciada en diversas cohortes llega a reducirse hasta el 25%, los resultados globales del periodo agosto-diciembre de 1952 consiguen reducir la mortalidad global previamente superior al 80% a un 40%4. Un logro extraordinario. En 1953, una vez que cedió la crisis de la polio y después de no obtener la plaza del Rigshospital, Ibsen fue contratado en el Hospital Comunal de Copenhague donde recibió el encargo de organizar una sala de recuperación de pacientes quirúrgicos que, rápidamente él transformó en una unidad de asistencia a pacientes críticos de cualquier procedencia14. Obtuvo autonomía e independencia y se considera unánimemente el origen de las Unidades de Medicina Intensiva en todo el mundo15.

Palabras clave:

Bibliografía

1 Ibsen B. The Anaesthetist´s Viewpoint on the Treatment of Respiratory Complications in Poliomyelitis During the Epidemic in Copenhagen, 1952. Proc R Soc Med 1954;47(1):72-74

2 Pincock S. Obituary: Bjorn Aage Ibsen. Lancet 2007;370(9598):1538

3 Richmond C. Bjorn Ibsen. Founding Father of Intensive Care. Br Med J 2007;335:674

4 Lassen HCA. A Preliminary Report on the 1952 Epidemic of Poliomyelitis in Copenhagen with Special Reference to the Treatment of Acute Respiratory Insufficiency. Lancet 1953;261(6749):37-41

5 Rodríguez AG. Historia de la ventilación mecánica. Rev Arg de Ter Int. [Internet]. 12 de junio de 2012 [citado 27 de mayo de 2020];29(1). Disponible en: //revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/302

6 Meyer JA. A Practical Mechanical Respirator, 1929: The “Iron Lung”. Ann Thorac Surg 1990;50:490-493

7 Berthelsen PG. Manual Positive Presure Ventilation and the Copenhaguen Poliomyelitis Epidemic 1952. Acta Anesthesiol Scand 2014;58:503-507

8 Reisner-Sénélar L. The birth of intensive care medicine: Bjorn Ibsen´s records. Intensive Care Med 2011;37:1084-1086. Material electrónico suplementario doi:10.1007/s00134-011-2235-z . Consultado 25/05/20

9 LassenHCA. The epidemic of poliomyelitis in Copenhagen, 1952. Proc R Soc Med 1954; 47(1): 67-71.

10 Lassen HCA. The management of respiratory and bulbar paralysis in poliomyelitis. In: WHO
Poliomyelitis. Geneva: World Health Organization, 1955. Citado en: Wackers GL. Modern
anaesthesiological principles for bulbar polio: manual IPPR in the 1952 polio-epidemic in Copenhaguen. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:420-431

11 Wackers GL. Modern anesthesiological principles for bulbar polio: manual IPPR in the 1952 polioepidemic in Copenhagen. Acta Anesthesiol Scand 1994;38:420-431

12 West JB. The physiological challenges of the 1952 Copenhagen poliomyelitis epidemic and renaissance in clinical respiratory physiology. J Appl Physiol 2005; 99: 424-432

13 Andersen EW, Ibsen B. The anesthetic management of patients with poliomyelitis and respiratory paralysis. Br Med J 1954; 1(4865):786-788

14 Trubuhovich RV. In the beginning. The 1952-1953 Danish epidemic of poliomyelitis and Bjorn Ibsen. Crit Care Resusc 2003;5:227-230

15 Kelly FE; Fong K; Hirsch N; Nolan JP. Intensive care medicine is 60 years old: the history and future of the intensive care unit. Clin Med (Lond). 2014 Aug; 14(4): 376–379

Autores:

The Anaesthetist´s Viewpoint on the Treatment of Respiratory Complications in Poliomyelitis During the Epidemic in Copenhagen, 1952. Ibsen B. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1954; 47(1):72-74

Número: 9 de 2020