null La introducción de los corticoides inhalados en el tratamiento del asma
Revisión a los clásicos
31/01/2022

Pere Casan Clará. Catedrático emérito honorífico de la Universidad de Oviedo. Investigador emérito del Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias.

Beclomethasone Dipropionate: A new steroid aerosol for the treatment of allergic asthma. Br Med J 1972;1:585-90

En el último tercio del siglo pasado, el tratamiento del asma estaba estancado. Disponíamos de diferentes derivados de la teofilina, un fármaco broncodilatador de acción muy discreta y con una abundancia considerable de efectos secundarios, a la vez que se había iniciado desde el año 1969 el tratamiento con Salbutamol en inhalación, lo que aliviaba los síntomas pero no modificaba el curso de la enfermedad [1]. En este contexto, los asmáticos más graves recibían tratamiento con corticoides orales o parenterales, lo que sin duda les proporcionaba una gran mejoría, pero al mismo tiempo les producía una larga lista de consecuencias indeseables en todo el organismo.

Un prestigioso y experimentado alergólogo escocés, el Dr. Harry Morrow Brown, nacido en el año 1917 y doctorado en Edimburgo, aunque instalado y trabajando en Derby (UK), tuvo la genial idea de administrar los corticoides, que tan buen efecto tenían en sus pacientes asmáticos, en aerosol [2]. Para ello contó con la colaboración de su buen amigo, el también escocés David Jack, por entonces farmacólogo de la empresa Allen &Hanburys, posteriormente GlaxoSmithKline (GSK), para disponer de Dipropionato de Beclometasona en un cartucho presurizado y poder administrarla en aerosol. Sus observaciones, realizadas en 60 pacientes asmáticos de su práctica hospitalaria y privada, supusieron la primera publicación donde se demostraba la bondad de este corticoide inhalado en el tratamiento del asma.

Este tipo de tratamiento marcó un antes y un después definitivo en la historia natural de la enfermedad. De un paciente con síntomas permanentes, que imposibilitaban una vida de relación adecuada (ausencias escolares y laborales, agudizaciones frecuentes con hospitalizaciones y consultas en servicios de urgencias), mortalidad elevada y, en el mejor de los casos, una larga cadena de efectos indeseables de la medicación, pasamos a una presencia escasa de síntomas, con la posibilidad de realizar ejercicio permanente (incluso ganar medallas olímpicas en algunos casos), una actividad profesional sin problemas y una ausencia casi total de consecuencias no deseadas de la medicación. Podemos afirmar sin equivocarnos que pocos medicamentos han contribuido tanto a modificar el curso natural de una enfermedad como la utilización de los corticoides inhalados en el asma.

Este hecho cambió también el propio concepto que teníamos de la enfermedad. Pasamos de considerar el asma como un problema de obstrucción en las vías aéreas, que necesitaban la acción de sustancias broncodilatadoras para permitir el paso del aire (fundamentalmente su salida), a definir el asma como un proceso inflamatorio, donde los eosinófilos tenían un papel de protagonistas [3]. La acción mantenida de los corticoides, administrados directamente sobre los bronquios, modificaban la estructura de los receptores adrenérgicos y permitían que los broncodilatadores, también administrados en aerosol, dilataran el terreno de paso del aire y mejoraran la disnea de los enfermos. El hecho de disponer del corticoide en forma de aerosol (ya sea en suspensión líquida o en polvo) y actuar directamente sobre las vías respiratorias afectadas, evitaba la administración sistémica de los antinflamatorios y se reducía la larga lista de secuelas, tan temidas por los pacientes y por sus propios médicos. El paciente asmático, en los años previos a disponer de corticoides inhalados, tenía disnea diaria y especialmente de noche o durante el ejercicio; si se administraba teofilina, en cualquiera de sus diferentes formas, padecía insomnio, nerviosismo acentuado, taquicardia o innumerables problemas digestivos en forma de nauseas o vómitos. A su vez, si recibía corticoides sistémicos, el aspecto Cushingoide estaba asegurado, así como la osteoporosis y las consecuentes fracturas, debilidad muscular, hiperglucemia, hiperlipidemia y tantos otros problemas derivados de su uso mantenido. Todo ello finalizó con la administración prioritaria y mantenida de los corticoides inhalados en sus diferentes modalidades y formatos. El efecto sinérgico de estos fármacos con los broncodilatadores adrenérgicos beta-2 administrados también en aerosol, popularizó la presentación conjunta en un único dispensador de ambos medicamentos, lo que acabó de modificar definitivamente la historia natural de la enfermedad asmática [4].

Los propios corticoides inhalados experimentaron una gran mejoría en los años siguientes. De la Beclometasonase pasó a la Budesonida y de ésta a la Fluticasona, de las que ahora disponemos en moléculas más eficientes. A su vez, los dispensadores para administrar el aerosol pasaron de los típicos cartuchos presurizados, que precisan de un propelentecloroflurocarbonado (el Protocolo de Montreal regula su utilización por su efecto sobre la capa de Ozono atmosférico), a los equipos preparados como depósitos de polvo, con partículas de diámetro inferior a 5 micras y que alcanzan el territorio de los bronquios periféricos con la simple inhalación profunda de cada paciente.

Pocos años antes de su fallecimiento, ocurrido en el año 2013, el propio Dr. Morrow Brown, en una carta publicada en TheLancet [5], recordaba sus pioneros hallazgos e invitaba a seguir investigando en esta nueva forma de administración. Fue precisamente en estos primeros años del presente siglo cuando se alcanzó un nuevo enfoque que ha revolucionado el tratamiento del asma. Vivimos el momento de la medicina personalizada y de los fármacos biológicos. La aparición de los anticuerpos monoclonales, con acción específica sobre los receptores que consiguen la maduración y transporte de los eosinófilos hacia los bronquios, ha permitido modificar y hacer más sencilla la vida de nuestros pacientes. Una simple administración inyectable mensual de un fármaco de estas características consigue que estas células no produzcan su acción inflamatoria a distancia y el asma casi desaparezca. Una nueva acción de la investigación farmacológica en asma que abre nuevas vías y posibilidades. No obstante, la introducción y uso de los corticoides inhalados en medicina respiratoria ha supuesto y sigue siendo un paso de gigante, que ha cambiado la forma de vida de nuestros pacientes. La acción conjunta de un médico observador, el apoyo de los investigadores, la fabricación a gran escala de estos productos y su distribución mundial, son aspectos que, sin duda, los pacientes asmáticos agradecen profundamente.

Palabras clave: asma corticoides inhalados beclometasona

Bibliografía

[1] Cullum VA, Farmer JB, Jack D, Levy GP.  Salbutamol: a new, selective Beta-adrenoceptive receptor stimulant.   Br J Pharmac 1969;35:141-51

[2] Morrow Brown H, Storey G, George WHS. Beclomethasonedipropionate: A new steroid aerosol for the treatment of allergic asthma. Br Med J 1972;1:585-90

[3] Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. New Engl J Med 1995;332:868-75

[4] O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C. et al.  Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018; 378:1865-76

[5] Morrow Brown H. A neglected breakthrough in asthma therapy.TheLancet 2003;361:433-4

Cita de la publicación original:

Br Med J 1972;1:585-90. H. Morrow Brown, G. Storey, W.H.S. George.

Número: 2 de 2022