null Coste-efectividad de la terapia fotodinámica en la degeneración macular asociada a la edad
Reseñas de Investigación
05/06/2006

Elvira Muslera Canclini, Carmen Natal Ramos

Unidad de Análisis y Programas - Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

La degeneración macular asociada a la edad es una de las principales causas de ceguera en nuestro medio en mayores de 50 años. El objetivo del estudio es estimar el coste de la mejora o el mantenimiento de la agudeza visual en pacientes con lesiones de neovascularización coroidea subfoveal clásica, debidas a la degeneración macular asociada a la edad, mediante la aplicación de la terapia fotodinámica con verteporfina. El coste más importante es el medicamento, verteporfina, que representa el 65% del coste de cada sesión, seguido de la amortización del equipamiento, el láser oftálmico fotocoagulador, con el 26%. El coste por paciente tratado es de 10.729 euros y el coste por paciente "con éxito" se eleva a 71.525 euros. En un escenario de dos años, la estimación del coste por año ganado de agudeza visual ajustado por calidad, es de 66.931 euros para las mujeres y 70.249 euros para los hombres.
Introducción

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en nuestro medio en mayores de 50 años, representando entre el 50% y el 77%. La prevalencia de esta enfermedad varía según los criterios y los métodos diagnósticos utilizados; el estudio realizado por el Eye Diseases Prevalence Research Group estima una prevalencia de DMAE para todas las edades de 1,47%1. La prevalencia aumenta con la edad, encontrándose en 2,3% para mayores de 70 años2. La forma exudativa tiene una prevalencia de 0,88%. El 36% de éstas se presentan como lesiones de neovascularización coroidea (NVC) subfoveales3, clásicas y potencialmente tratables con terapia fotodinámica (TF) con verteporfina. Extrapolando estos datos a Asturias se estima que hay actualmente 1282 personas afectadas de DMAE susceptibles de tratamiento con TF. Un número de ellas tendrá afectación de ambos ojos. Por grupos de edad la mayor frecuencia se encuentra entre los 75 y 84 años, con el 45% de los afectados. Los mayores de 84 años suponen el 33%.

Aunque con algunos interrogantes, sujetos a la espera de los resultados de los ensayos que aún se están realizando4, la TF es, en estos momentos, la terapéutica de elección en la DMAE exudativa. La alternativa es la de no hacer nada, ya que otras opciones terapéuticas o están en fase experimental o han resultado tener una eficacia despreciable.

Desde el punto de vista de los servicios de salud es preciso determinar la relación coste-efectividad de la TF y, a la luz de los resultados, establecer si está justificada su financiación con fondos públicos.

La Agència d"Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques establece las siguientes recomendaciones sobre TF en el tratamiento de la DMAE: tratar sólo a pacientes con evidencia de un patrón clásico subfoveal de NVC igual o superior al 50% del total de la superficie de la lesión; centralizar el tratamiento y limitar la oferta pública a centros hospitalarios con amplia experiencia en patología macular; mantener esta centralización dos o tres años como mínimo y realizar una valoración anual, estrechamente ligada a su financiación5.

Objetivos

Estimar el coste de la mejora o el mantenimiento de la agudeza visual en pacientes con NVC subfoveal predominantemente clásica debida a DMAE mediante la aplicación de la TF con verteporfina.

Metodología

Se realiza un estudio coste-efectividad desde la perspectiva de un servicio de salud, teniendo en cuenta la alternativa no tratar.

Medida de la eficacia

La eficacia de la TF ha sido medida en dos ensayos clínicos: Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) y Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP)6,7, ambos realizados en centros de Europa y los Estados Unidos de América. La principal diferencia entre ambos se encuentra en los criterios de selección de pacientes, siendo éstos más restrictivos para el estudio realizado por el TAP. Mientras éste incluye solamente pacientes mayores de 50 años, con agudeza visual comprendida entre 20/40 y 20/200 y neovascularización coroidea clásica o predominantemente clásica causada por DMAE, el estudio VIP incluye pacientes con mejor agudeza visual, más jóvenes y con neovascularización coroidea de diferentes causas.

Estos ensayos utilizan tres medidas de resultado: la agudeza visual (cuya variable principal es la tasa de respuesta, definida como la proporción de pacientes que perdieron menos de 3 líneas de agudeza visual con relación al valor basal), la sensibilidad al contraste y la clasificación semicuantitativa angiográfica de las lesiones de retina.

La agudeza visual se evaluó utilizando el equivalente de Snellen en un Test de Agudeza Visual a Distancia con un optotipo Ligthhouse siguiendo una refracción estandarizada. La escala de clasificación es: a) Mejoría de la visión, aumento de una o más líneas de agudeza visual; b) visión estable, pérdida de menos de 3 líneas o sin cambios; c) pérdida moderada, entre 3 y 5 líneas y d) pérdida grave, 6 ó más líneas.

La sensibilidad al contraste es evaluada en el ensayo TAP, resultando que los pacientes bajo tratamiento conservaron, a los dos años, 6 letras (p<0,001).

En el presente estudio se han utilizado los datos de eficacia resultantes del ensayo clínico TAP, ya que la selección de los pacientes se asemejaba a nuestro grupo de pacientes: edad avanzada, neovascularización coroidea clásica o predominantemente clásica secundaria a DMAE. Del ensayo se desprende que, a los dos años del tratamiento, un 15,3% (p<0,001) más de pacientes pierden menos de 3 líneas, es decir que mantienen una visión estable, en comparación con los que se les administró placebo.

La TF no presenta resultados de curación, por esta razón sus beneficios consisten en evitar el empeoramiento de la visión o frenar la ceguera. El beneficio esperado se expresa como la mayor proporción de personas que conservan o mejoran la agudeza visual, el 15,3% en el estudio TAP, en comparación con las personas que no reciben tratamiento.

La medida de resultado intermedio es la fibrosis que constituye motivo de alta. Se puede decir, sin embargo, que estos dos resultados son complementarios porque, aunque se detecte mejoría, no puede suspenderse el tratamiento hasta que se compruebe la fibrosis, por medio de la angiografía. Aunque también es posible que se detecte fibrosis con empeoramiento de la visión.

Como medida adicional de resultado se ha considerado la ganancia de agudeza visual ajustada por calidad, para su cálculo se recurre a las medidas de utilidad estimadas por Brown et al8.

Para este estudio se seleccionan los primeros 50 pacientes atendidos, que son los han cumplido un ciclo completo de tratamiento. En 7 casos son tratados los dos ojos. Los criterios de selección de pacientes se evalúan regularmente mediante audits, cumpliéndose los criterios propuestos5 en todos los casos.

Medida de la utilización de recursos

El itinerario seguido por las personas atendidas comienza con una consulta en el servicio de oftalmología del hospital de referencia regional para confirmar el diagnóstico. En caso afirmativo es derivado al hospital de área donde se atiende a los pacientes de toda la comunidad autónoma. En éste se realiza, en el mismo día, el test de agudeza visual, la angiografía y el tratamiento con la verteporfina. Finalmente se concierta una cita de revisión a los tres meses. Estas sesiones se repiten como máximo, ocho veces.

Es posible ampliar la perspectiva de estudio incorporando el supuesto de que la agudeza visual permanece durante la esperanza de vida y agregando información respecto a la calidad de vida de las personas afectadas.

Para el primer supuesto se utilizan las estimaciones para Asturias de esperanza de vida en hombres a los 70-74 (tramo de edad con la que entran en tratamiento), que es de 13 años, y para las mujeres, en ese mismo tramo, que se eleva a 17 años.

También se realiza una estimación del coste ajustado por calidad de mantenimiento de la agudeza visual, que se calcula aplicando los índices de utilidad del estudio de Sharma a los años ganados de agudeza visual en nuestra población9, ya que nuestro estudio es retrospectivo y no es posible aplicar ningún índice de calidad de vida.

Para el cálculo de costes se utiliza la contabilidad analítica del hospital de área. En la estimación se consideran los costes directos ligados al proceso de la intervención desde que la persona es diagnosticada hasta el momento del alta por fibrosis o a los dos años de iniciado el tratamiento.

Resultados

Del total de tratamientos aplicados el 63,15% (36 ojos) son alta por remisión de la lesión (fibrosis). Sólo en un caso hay alta por fracaso del tratamiento en la 6ª sesión y se pierden 16 de pacientes en dos años.

El número medio de sesiones recibidas es de 5,08 sesiones por paciente. Se produce fibrosis en el 70% de los pacientes que siguen un ciclo completo. Los abandonos se acumulan en las últimas sesiones.

El coste más importante es el medicamento, verteporfina, que representa el 65% del coste de cada sesión, seguido de la amortización del equipamiento, el láser oftálmico fotocoagulador, con el 26%.

El coste total (coste de todas las sesiones realizadas a los pacientes en el periodo) se eleva a 549.611 euros. El coste por paciente tratado es de 10.729 euros y el coste por paciente "con éxito" - aquellos que mejoran o mantienen la agudeza visual debido a la aplicación de la TF, diferencia entre alternativa no tratar y el tratamiento - se eleva a 71.525 euros (Tabla 1).

El coste marginal (coste de cada sesión adicional) en la cuarta sesión alcanza el valor mínimo de 6.993 euros y en la quinta se eleva a 28.050 euros, siendo éste el valor más alto. Esta situación es predecible, ya que el número de casos favorables acumulados aumenta cada vez en menor proporción, siendo sólo uno más, entre la sesión séptima y octava.

En el grupo estudiado sólo el 12% presenta una leve mejoría, el 70% mantiene la agudeza visual estable y el 18% restante empeora. La edad media de las mujeres es de 71,2 años y la de los hombres es de 71,8 años.

Teniendo en cuenta los datos de eficacia del ensayo clínico TAP sólo un 15% más de personas sometidas a la TF consiguen una visión estable (pérdida de menos de tres líneas) con respecto a los que se les administra placebo. Aplicando esta medida de efectividad a nuestros datos, se obtienen los valores de coste que se presentan en la Tabla 2. El coste por año ganado de mantenimiento de la agudeza visual, en un horizonte de dos años - tiempo sobre el que se dispone de información - es de 34.804 euros para hombres y 36.530 euros para mujeres. La tasa de descuento considerada es del 2,5%.

En un escenario de dos años, la estimación del coste por año ganado de agudeza visual ajustado por calidad, es de 66.931 euros para las mujeres y 70.249 euros para los hombres. Esta estimación se presenta en la Tabla 2.

Tabla 1: Coste por paciente y por año ganado de agudeza visual en el
Principado de Asturias

Discusión

Para justificar el grado de prioridad que puede otorgarse a la TF dentro de la cartera de servicios pública, se dispone del criterio establecido por Sacristán et al. que consideran coste-efectivas, en nuestro país, las intervenciones cuyo valor por año de vida ganado ajustado por calidad  no exceda los 30.000 euros. Aunque la medida de resultado en salud es algo diferente en este estudio - año de mantenimiento de la  agudeza visual ajustado por calidad - debe tenerse en cuenta esta referencia en la toma de decisiones, ya que el coste para ese resultado se eleva a 68.000 euros.

Si se estima que los  beneficios se mantienen hasta que las personas alcanzan su esperanza de vida los resultados son muy diferentes, descendiendo a 5.354 euros para los hombres y 4.298 euros para las mujeres. El horizonte temporal de la esperanza de vida para el análisis de la TF ha sido utilizado por otros autores, pero tiene importantes limitaciones, ya que no hay, aún, evidencia documentada que acredite que los beneficios se mantienen a tan largo plazo. Sería más adecuado que los beneficios futuros estuvieran relacionados con evaluaciones más globales de las personas enfermas, como por ejemplo, los índices funcionales, ya que, el mantenimiento de la visión en personas ancianas autónomas tiene mayor valor que en caso de las que no lo son. De esta forma sería posible construir escenarios de costes para beneficios distintos.

Tabla 2: Coste por año ganado de agudeza visual ajustado por calidad

 

Las limitaciones del estudio se encuentran en primer lugar en el carácter retrospectivo del mismo, que impide la utilización de cuestionarios de calidad de vida y un mayor control de la aplicación de la TF en ambos ojos. Otras limitaciones están en relación con el tamaño de la muestra de pacientes estudiada, debido a que se trata de una enfermedad de baja prevalencia en población general, con una intervención de larga duración y de reciente introducción en la práctica clínica habitual. El número de pacientes que finalizan el tratamiento es limitado y no permite otros análisis. No obstante, estas limitaciones no invalidan los resultados presentados, que deben considerarse como una herramienta de apoyo a las decisiones para la gestión de los recursos de los servicios públicos de salud.

Las recomendaciones que surgen del estudio son la necesidad de mejorar la detección precoz y la definición de protocolos de tratamiento que permitan mejorar la efectividad.

Agradecimientos

Las autoras desean expresar su agradecimiento al Hospital del Oriente de Asturias por su colaboración en la recogida de datos y al Dr. Patricio Adúriz Alonso por desvelarnos algunos misterios de la oftalmología.

Palabras clave: terapia fotodinámica degeneración macular agudeza visual

Bibliografía

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3. Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver CC, Klein BE, et al. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001;108:697-704.

4.  Meads C, Hyde C. Photodynamic therapy with verteporfin is effective, but how big is its effect?. Results of a sytematic review. Br J Ophthalmol 2004; 88:212-217.

5. Oliva G. Terapia fotodinámica en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad. Informe Técnico realizado por la Agència d"Avaluació de Tecnologia y Recerca Mèdiques. Barcelona 2002.

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8.  Brown GC, Sharma S, Brown MM, Kistler J. Utility values and age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2000;118:47-51.

9.  Sharma S, Brown GC, Brown MM, Hollands H, Shah GK. The cost-effectiveness of photodynamic therapy for fellow eyes with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology 2001;108:2051-2059.

Autores:

Elvira Muslera Canclini, Carmen Natal Ramos

Número: 4 de 2006