null Covid-19 y nosotros
Editorial
02/04/2020

Martín Caicoya Gómez-Morán

Miembro del Consejo Director de la revista

Los españoles llegaron a  América cargados de ambición, ideología y microbios. Aquellas gentes que habían permanecido aisladas varios milenios no tenían defensas contra nuestra sociedad. Su cultura devastada, su riqueza expoliada  y su salud destrozada, se quedaron humillados y esclavizados. En Europa los virus de la gripe, el sarampión o la viruela todos los años producían epidemias, todos los años algunas muertes. Y todos los años nuevos ciudadanos quedaban inmunes. Gracias a esas defensas podía convivir  germen y  huésped. Los indios no las tenían. Fértil tierra de cultivo, los virus se diseminaban rápidamente, invadían, enfermaban y mataban a centenares, a miles. Hasta que los supervivientes aprendieron a convivir con los gérmenes. Entonces no había medicinas, no se sabía qué producía las enfermedades pero se había aprendido que cerca de otro enfermo había riesgo y que algunas producían resistencia. Se fumigaba, se hacían cuarentenas, se rezaba.

En el primer día del año 2000 ocupaba la primera página de Le Monde un editorial firmado por Jacques Attali en el que nos advertía que las mayores amenazas vendrían de las enfermedades infecciosas emergentes. Veinte años más tarde se ha cumplido de una manera que ni él podía imaginar. Y nos ha cogido desprevenidos.

Antes ya habíamos tenido otras amenazas globales como las presentaciones agresivas del virus de la gripe y amenazas locales con nuevas enfermedades como el Ébola o el Zika. Pero la forma en que está golpeando covid-19 al mundo no tiene precedentes en este siglo.

En las primeras semanas de despliegue de la epidemia en China, se acusó a ese país de lentitud en el reconocimiento y dejadez de las prácticas de higiene. Permitir la venta de animales salvajes vivos en mercados abigarrados se considera un peligro porque en ellos conviven gérmenes que si saltan al ser humano, directa o a través de animales domésticos, se encontrarán en un medio fértil donde crecerán y se multiplicarán sin freno. Porque para ellos no tenemos defensas.  Aunque realmente, el ser humano convivió con animales salvajes de forma masiva hasta el neolítico cuando empezó a utilizarlos como máquinas para el trabajo y fuente de alimento y compañía. No es que, como nos acusan algunos, estemos invadiendo el terreno de los animales salvajes. Es que ya no competimos con ellos o entre ellos. En aquel paleolítico imaginado donde hombres y animales éramos todo uno, también los gérmenes.  

En los primeros casos de una nueva epidemia hay desconcierto. Ni siquiera se sabe si es una nueva enfermedad. La infección por covid-19 produce una afectación pulmonar no muy diferente de la que producen otros virus y algunas bacterias.  Que al principio cueste admitir que algo nuevo, y amenazante, ocurre, es comprensible. Solo cuando se acumulan muchos casos próximos en el tiempo y el espacio, la alarma no se puede silenciar. Entonces se piensa que ya es tarde, que el virus está expandido, que ha habido dejadez.

¿Se hubiera podido detener en su origen la epidemia con medidas drásticas al principio? Moderar sí pero detener quizá no. Quizá no porque hoy sabemos que según algunos estudios[1], antes de tomar medidas solo el 14% de los afectados producían síntomas suficientes como para que se sintieran enfermos. Este 86% de asintomáticos es la cifra más alta estimada.  Comparada con un 35% en el crucero Diamond Prince[2] donde se hizo PCR a todos los sintomáticos y personas de riesgo.

La dinámica de las epidemias es complicada porque depende de la triada agente, medio, huésped. Del agente nos interesa cómo infecta, qué vía emplea para saltar de su portador al nuevo huésped. Puede ser un animal, como hace brucella, el agua o la comida que contenga microbios infecciosos, superficies donde se haya depositado el germen, el mismo enfermo mediante la inoculación de fluidos, o el aire. Esta es la vía principal de contagio de las enfermedades respiratorias. Y era la que más se temía en la edad media, de ahí las fumigaciones, la ventilación, el empeño de tratar a los tuberculosos en las frías montañas. La segunda característica del germen que interesa es su contagiosidad. Para ello se tomó de la demografía el concepto de número básico reproductivo R0 que indica la progenie que ha de tener cada individuo para alcanzar diferentes situaciones demográficas. Hay R0 diferentes para cada germen dependiendo de cuándo y cómo se haya hecho el estudio y sobre todo, dónde[3]. Porque el número y tipo de contactos varía en el tiempo y el espacio así como la capacidad del germen. Calcular el R0 es muy importante porque eso nos va a dibujar la evolución de la epidemia si no se hace nada. Para covid-19 se pensó desde el principio, con buena lógica, que sería semejante al SARS cuyo R0 se estimó entre 2 y 3. Es decir, cada nuevo caso produciría, a lo largo de todo el periodo de contagiosidad, 2 o 3 nuevos casos. La virulencia es la tercera característica importante. Aquí interesan varias cosas, la más alarmante, la letalidad. Y lo más notable para la expansión la longitud del periodo de incubación y la producción de casos sin apenas clínica. En las dos situaciones la contagiosidad es menor que en enfermedad franca, porque hay menos gérmenes. Pero basta que R0 sea superior a 1 para que se contribuya a expandir la enfermedad. Y los mejores cálculos sitúan R0 de casos subclínicos entre 1 y 2. Y la cuarta característica importante, que tiene que ver con el huésped, es la capacidad para producir inmunidad. La inmunidad es muy importante para proteger al individuo y proteger a la población. Si los amerindios hubieran comerciado con Europa, muchos serían inmunes a los virus que los diezmaron. Cada uno de los resistentes es un obstáculo para la expansión del germen. De covid-19 aún no se sabe.

Esta larga introducción me sirve para presentar dos estrategias de contención, con sus pros y contras, ante covid-19: la que eligió China que buscaba la supresión y lo ha conseguido y la que desarrolla el Reino Unido que trata de mitigar. Independientemente de cómo afecte a la dinámica de la epidémica, ambas producirán grandes trastornos sociales y económicos.  Se supone que menores de los que ocurrirían si no se hace nada. Valorar estos es el oficio del político. A los expertos en epidemias (microbiólogos, epidemiólogos, bioestadísticos, sociólogos, matemáticos, informáticos) les compete aportar una información que se debe valorar en conjunto con las otras consecuencias.

La supresión obliga a unas medidas muy agresivas de aislamiento de todas las unidades de familiares para evitar la propagación. Naturalmente, si en la vivienda donde al comienzo del aislamiento había personas infectadas, el riesgo de los convivientes se incrementa, hasta el 75%. Pero en teoría ahí se frena la cadena de trasmisión. Para asegurarlo, se despliega un enorme dispositivo de búsqueda y confirmación de casos. En China, que llevaron la estrategia a sus extremos, los casos se aislaron en hoteles. También a los contactos durante su periodo de incubación. Su experiencia demuestra que es posible la supresión a un coste social enorme. En el estudio del Imperial College[4] examinaron una estrategia de supresión menos agresiva que incluye  aislamiento de casos, cuarentena domiciliaria, distancia social y cierre de escuelas y universidades. Con ello se prevé que si se empieza pronto se reduzcan las muertes en el  92% en el peor escenario. El problema con esta estrategia es que hay que mantenerla hasta que exista una vacuna o un tratamiento eficaz. Y eso no ocurrirá  en los próximos meses. De manera que cuando se levanten las restricciones regresará la epidemia y habrá que volver a imponerlas.

La estrategia de mitigación persigue retrasar la progresión inevitable de la enfermedad para dar tiempo al sistema a responder a la demanda. Aquí el mayor esfuerzo se centra en evitar el colapso del sistema, de las unidades de cuidados intensivos. Se basa en el diagnóstico y aislamiento precoz de los casos, el estudio y aislamiento preventivo de los contactos y las medidas de distanciamiento social para los mayores de 70 años.  Con ello se calcula que reduce en 2/3 la demanda de UCI  y la mortalidad a la mitad. Pueden ser muchas muertes. De acuerdo con el modelo realizado por el Imperial College para EE.UU. y Reino Unido,  se esperaría que sin ninguna medida, al cabo de 3 meses el 80% de la población se habría infectado y el 1% de ellos moriría. Se producirían, en  España, bajo estos supuestos, 340000 muertes. Con la mitigación la demanda de camas de críticos se multiplicaría por 8, y en España ocurrirían nada menos que 170000 muertes, un incremento del 40% en el total de muertes.

Hay una tercera estrategia que en los modelos comentados no se ha tenido en cuenta: realizar test no solo a los casos y sospechosos, también a todos los contactos tras un trazado sistemático. Y ofrecerlo a la población general. Naturalmente, con  los consecuentes aislamientos. Es la que ha seguido Corea con una rigurosidad extrema. Los resultados son excelentes al coste de violar la intimidad como señala la nota de Nature del 18 de marzo[5] “cuando una persona da positivo, su ciudad o distrito puede enviar una alerta a las personas que viven cerca sobre sus movimientos antes de ser diagnosticados. Una alerta típica puede contener la edad y el sexo de la persona infectada, y un registro detallado de sus movimientos hasta el último minuto, en algunos casos rastreados usando circuito cerrado de televisión y transacciones de tarjetas de crédito, con la hora y los nombres de los negocios que visitaron. En algunos distritos, la información pública incluye en qué habitaciones de un edificio se encontraba la persona, cuándo visitaron un baño y si usaban o no una máscara”

Los científicos de todo el mundo trabajan en la modelización de la enfermedad que nos permite imaginar el futuro en función de las características del virus, de la sociedad, del clima y de las medidas que se tomen. La amenaza y la urgencia han disparado la imaginación y las colaboraciones produciendo mucha y muy interesante literatura sobre el tema. Esto se une al esfuerzo por diseñar la vacuna, los  medicamentos que curen la enfermedad,  las pruebas diagnósticas, de los test que nos digan el nivel de inmunidad. Ahí además de la motivación científica y humanitaria, hay una ambición económica y un orgullo patrio. Todos ellos bien canalizados pueden contribuyen al objetivo que es derrotar a covid-19.

El filósofo Zizek[6] es optimista al esperar que esta epidemia sirva para refundar la sociedad capitalista de mercado que en su opinión está en la raíz del problema. Yo no los soy tanto. Me basta con pensar que la epidemia nos ha enseñado muchas cosas que no sé si harán que mejore la sociedad pero sí la imagen que tenemos de ella. En primer lugar, es maravilloso que se haya puesto la salud por delante de la economía. Todos vamos a perder algo; algunos mucho. La segunda, la madurez de los ciudadanos, su interés en conocer y su capacidad de entender un problema tan complejo. Y sobre todo, la disciplina y aceptación de las extremas medidas de aislamiento que se han impuesto. Y la tercera que quiero resaltar, la demostración de nuestra fragilidad, de la inquietante vulnerabilidad de esta humanidad poderosa, capaz de ir a la luna y destripar el código genético, de modificarlo, de manipular la vida. Pero otros seres, que ni siquiera pueden vivir por si solos, son capaces también de hacerlo y al hacerlo nos dominan. Un saco de RNA recubierto por una capa de grasas con algunas proteínas ha puesto el mundo patas arriba.

Palabras clave: epidemia infección virus covid-19

Bibliografía

[1] . Li R, Pei S, Chen Ch et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science16 March 2020. [Disponible en https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/13/science.abb3221.full] [ visitado el 23.03.2020]

[2] Mizumoto Kenji, Kagaya Katsushi, Zarebski Alexander, Chowell Gerardo. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill.2020;25(10):pii=2000180. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180

[3]. Delamater PL, Street EJ, Leslie TF, et al. Complexity of the Basic Reproduction Number (R0). Emerging Infectious Diseases. 2019; 25(1):1-4. doi:10.3201/eid2501.171901.

[4]. Ferguson N, LaydonD, Nedjati-Gilani G et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team . 16 march 2020[disponible en DOI: https://doi.org/10.25561/77482. [disponible en https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf]

[5]. Zastrow M. South Korea is reporting intimate details of COVID-19 cases: has it helped?. Nature. 18 March 2020. [disponible en

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00740-y]

[6]. El filósofo Zizek sobre el coronavirus. [disponible en https://culturainquieta.com/es/pensamiento/item/16592-el-filosofo-zizek-sobre-el-coronavirus-es-un-golpe-mortal-al-capitalismo-y-una-oportunidad-para-reinventar-la-sociedad.html]

Número: 4 de 2020