Notas de evaluación

La radiología simple ha sido y es el método habitual y más extendido para evaluar la presencia de fracturas osteoporóticas. Desde las primeras descripciones del término osteoporosis postmenopáusica, ya era considerada la fractura vertebral como el principal marcador de la enfermedad. Hoy día la fractura vertebral es la más evaluada como indicación terapéutica y resultado en los ensayos clínicos.

No obstante, comparada con otras fracturas como la de cadera y antebrazo, es de la que se ha contado con estudios epidemiológicos más limitados y tardíos. Los factores fundamentales que han retrasado y limitado el conocimiento epidemiológico de la fractura vertebral han sido dos. El primero es la escasa proporción del diagnóstico clínico de las mismas, máximo un 1/3 de los casos en un área con experiencia y medios diagnósticos. El segundo factor, también a diferencia de las fracturas de huesos largos, es la ausencia de una línea de fractura que defina inequívocamente la existencia de una fractura vertebral.

Tradicionalmente, en la actividad clínica diaria, la lectura radiológica por un clínico experimentado de radiografías de columna dorsal y lumbar en proyección lateral y en ocasiones anteroposterior, ha sido y es el criterio diagnóstico de la existencia o no de una fractura vertebral osteoporótica¹. Sin embargo, la ausencia de una línea de fractura que defina la presencia de fractura o deformidad vertebral, ha contribuido a la aparición de diferentes métodos, no existiendo en la actualidad un patrón oro que defina su existencia mediante la radiografía de columna. Todo ello conlleva a una discordancia no solo interobservador, sino intraobservador en la interpretación de radiografías que puede ocurrir hasta en un 20%. Además en el contexto de estudios epidemiológicos, sean estos observacionales o experimentales, la subjetividad de la lectura cualitativa hace de ésta una herramienta diagnóstica poco precisa, sobre todo en estudios multicéntricos ², siendo en este caso la morfometría vertebral una herramienta más reproducible para evaluar la presencia de fractura o deformidad vertebral.

La morfometría vertebral permite la comparación entre poblaciones y además puede ser de utilidad para clasificar las deformidades vertebrales clasificadas como inciertas o "leves" en la lectura cualitativa, sin embargo, existen limitaciones metodológicas por su incapacidad para discernir entre la fractura vertebral debida a osteoporosis y las deformidades vertebrales secundarias a otros procesos fisiopatológicos, tales como fracturas traumáticas, la enfermedad de Scheurmann o enfermedades degenerativas ^1,2. A todo lo anterior se añade que los criterios morfométricos adoptados para definir como fracturada una vértebra son arbitrarios y múltiples, y pueden verse afectados en mayor magnitud por diferencias técnicas en la obtención de las radiografías.

Por este motivo la Fundación Americana de Osteoporosis creó un grupo de trabajo que publicó en 1995 un informe de la evaluación de las fracturas vertebrales que sirviera de directriz a los estudios epidemiológicos de la misma ³. Así, recomiendan en todo estudio de fractura vertebral, el incluir proyecciones laterales de la columna torácica y lumbar, centrándose preferentemente en D7-D8 la primera y en L2 la segunda. Igualmente es necesario un buen entrenamiento del técnico en lo que respecta a posicionamiento del paciente al igual que estandarización de la distancia foco-placa, voltajes a emplear de acuerdo a estructura del paciente, así como técnica de respiración en la obtención de la columna torácica para evitar imágenes superpuestas, utilizando en todo momento un protocolo escrito.

Criterios morfométricos para la evaluación de la prevalencia de fractura vertebral

De los diferentes criterios radiológicos utilizados para la definición de la fractura vertebral, las definiciones morfométricas, basadas en marcar habitualmente 6 puntos del cuerpo vertebral, medición de tres alturas, la anterior (Aa), media (Am) y posterior (Ap) y obtención de sus relaciones respectivas (figura 1), son las más empleadas en estudios epidemiológicos ^1,3.

Respecto a las evaluaciones morfométricas, es esencial conocer las diferencias en morfología "normal", no solo entre poblaciones, sexos, razas, sino dentro de las mismas vértebras. Así, existe una relación de alturas anterior y posterior diferente dependiendo del nivel del cuerpo vertebral que se trate. De hecho, las vértebras dorsales medias de D6 a D8 presentan unos valores medios de la altura anterior casi un 14% inferior a su altura posterior, y por el contrario, a partir de L2 en las mujeres y L3 en los hombres la altura anterior de estas vértebras se iguala a la posterior e incluso es más alta en las vértebras lumbares inferiores. Igualmente, y como ya es conocido, el cuerpo vertebral incrementa su altura y volumen progresivamente en dirección caudal aproximadamente hasta la vértebra L2 ¹. Deben obtenerse, por tanto, unos valores normales de las medias de altura y desviaciones estándar en cada vértebra, por sexo y por grupo poblacional, derivadas del mismo protocolo de mediciones utilizado en la definición de los casos. Existiendo varios métodos para definir los valores de referencia, el más factible, es el de estimar las medias y desviaciones estándar de la población a estudio tras excluir por métodos estadísticos los valores sesgados y presumiblemente indicativos de deformidades.

Obtenidos los valores de referencia, la definición de fractura vertebral tendría como base la alteración en la relación entre las alturas de la vértebra en sí o con las de otras vértebras, pues las variaciones en las dimensiones absolutas son muy marcadas entre poblaciones e individuos. Habitualmente, las razones de las alturas suelen ser entre la altura anterior y media con la posterior de cada vértebra y entre la altura posterior de la vértebra con la altura posterior de sus adyacentes superior e inferior. Se sugiere definir las fracturas prevalentes a tenor de una reducción de tres desviaciones estándar o más, a partir de las medias normales de la relación entre las dimensiones para cada vértebra. Empleando la razón de alturas se obtendrían los tres tipos de fracturas habitualmente referidos como: aplastamientos o colapsos vertebrales, acuñamientos y biconcavidades (figura 2), si bien en los métodos morfométricos esta tipificación parece carecer de relevancia clínica y es habitual encontrarlas asociadas en una misma vértebra y persona.

En consonancia con las recomendaciones reseñadas, Richard Eastell y colaboradores publicaron en 1991 un método morfométrico, que modificaba el de Melton empleado en el estudio epidemiológico de Rochester, y que ha sido el más empleado en la última década en trabajos de investigación ^2,3. Este definía fractura si la razón aritmética entre las alturas era inferior a 3 desviaciones estándar (DE) de los valores medios de referencia, clasificándolas en fracturas moderadas si estaban entre 3 y 4 DE, y severas si la reducción era superior a 4 DE. Refinamientos de este método, buscando mayor especificidad sin perder la sensibilidad que el grado severo de Eastell (reducción de 4 DE) implica, han sido los métodos de Black y colaboradores ⁴ y de McCloskey y colaboradores ⁵. El primero, requiere para definir como aplastamiento o colapso vertebral, que la razón de la altura anterior de una vértebra respecto a la altura anterior de sus adyacentes también fuese inferior en 3 DE a la media de referencia, en adicción a la reducción de la altura posterior. Con este método se gana en especificidad respecto a las fracturas por aplastamiento. El método de McCloskey, también sobre la base del de Eastell, requiere un segundo criterio para incluir una vértebra como fracturada, y es a través del cálculo de un valor de altura posterior predicha (App) para cada vértebra, exigiendo la reducción en 3 DE en la relación de las alturas observadas, como entre éstas y la altura posterior predicha. Este método aumenta la especificidad para los tres tipos de fracturas, acuñamientos, biconcavidades y aplastamientos (4), sin embargo, el grado de complejidad para su análisis limita su uso en la práctica clínica.

Otros grupos también han propuesto diferentes métodos para definir fracturas vertebrales de acuerdo a criterios morfométricos, no obstante, o han mostrado una peor correlación con otros criterios de evaluación ⁴, o su empleo ha estado limitado al grupo que lo ha propuesto.

Criterios morfométricos para la evaluación de la incidencia de fractura vertebral

Aunque en menor número, para la evaluación de fractura incidente también se han propuesto diferentes técnicas morfométricas. Las más empleadas, especialmente en estudios experimentales, han sido las que exigen una reducción de altura en un porcentaje dado (15-20%) de alguna de las vértebras entre la primera y sucesivas radiografías. Este porcentaje de reducción, es el que ha sido propuesto por la guía antes mencionada de la Fundación Americana de Osteoporosis ³, sugiriendo la posibilidad de complementarlo con la exigencia además de una reducción absoluta en la altura de la vértebra de al menos 4 mm.

Otros abordajes han sido los descritos para la prevalencia. Así, un cambio determinado en el índice de deformidad espinal de Minne implicaría una nueva fractura. También lo sería en el caso de una vértebra previamente no fracturada, que cumpliera en el seguimiento el criterio morfométrico de deformidad empleado para la prevalencia ³. No existiendo un patrón oro con el que comparar los diferentes métodos morfométricos, en el grupo de mujeres del estudio americano de fracturas osteoporóticas se valoró su relación con variables clínicas validadas, incluido densitometría. En ese estudio, que empleaba primero un cribado de lectura cualitativa realizado por un técnico previamente entrenado, no se observaron diferencias significativas entre los distintos métodos morfométricos evaluados. Por su sencillez y practicidad recomiendan el empleo de una reducción fija en el porcentaje de altura de las vértebras. La reducción porcentual del 20-25% tendría ventaja respecto a la del 15% en minimizar el tamaño muestral requerido para estudios epidemiológicos tanto observacionales como experimentales.

En el estudio europeo EPOS, se realizó una comparación de métodos morfométricos respecto a su asociación a variables clínicas, no observando diferencias entre los dos empleados. Sin embargo, si fue superior la combinación de ambos métodos, de reducción de al menos un 20% en altura relativa y mínimo de 4 mm en medición absoluta, junto a la presencia de deformidad no existente previamente por el método de McCloskey y colaboradores ⁵. La combinación de ambos se asociaba significativamente a factores de riesgo conocidos como el sexo femenino, mayor edad y existencia de fractura vertebral previa. Igualmente se correlacionó mejor con la lectura cualitativa de un radiólogo experimentado y que fue tomado como guía de eficiencia y de posibles sesgos. Concluyen, que en estudios de base poblacional, el empleo de la combinación de métodos morfométricos podría incrementar la posibilidad de detectar factores de riesgo para la fractura vertebral incidente.

La morfometría vertebral presenta como principal ventaja la objetividad a la hora de definir la presencia de deformidad vertebral, sin embargo posee una serie de limitaciones. En general, un número sustancial de deformidades leves detectadas por la lectura visual no se detectarán por técnicas cuantitativas. Además, un número significativo de falsos positivos se pueden detectar con las técnicas morfométricas. La elección de los puntos que marcan el cuerpo vertebral, pero sobre todo la elección del punto de corte para definir deformidad vertebral, proporcionará distintos resultados que variarán en sensibilidad y especificidad. La morfometría vertebral será capaz de discriminar la mayoría de las deformidades moderadas o severas, pero solo una evaluación visual de un experto puede detectar las deformidades leves o sutiles, así como la presencia de alteraciones anatómicas o patológicas, que presenten los cuerpos vertebrales en la detección de la fractura.

Por todo lo expuesto con anterioridad, resulta deseable que la morfometría vertebral se lleve a cabo con el criterio adicional de un radiólogo o clínico entrenado y con amplia experiencia que confirme de forma cualitativa las fracturas potenciales que hayan sido identificadas por la morfometría. En este sentido, se ha propuesto recientemente un método de identificación cualitativo de fractura vertebral, basado en el empleo de un algoritmo, que debido a su grado de estandarización y a la mejor reproducibilidad entre lectores podría ser de utilidad en la identificación de la fractura vertebral.