Antecedentes y justificación
No existe una recopilación ordenada y actualizada sobre la utilidad clínica de las dos intervenciones, las guías de práctica clínica no aportan un listado exhaustivo de la bibliografía ni valoran críticamente los artículos, por lo que parece interesante elaborar una revisión sistemática actualizada sobre estas tecnologías.
Objetivos
Revisar la evidencia científica sobre la efectividad de dos alternativas de tratamiento para la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores no revascularizable: la simpatectomía lumbar y la estimulación eléctrica medular.
Metodología
Revisión sistemática de la literatura (1996-2007). En una búsqueda inicial, dirigida a localizar revisiones sistemáticas, se encontró una revisión sistemática de estimulación medular eléctrica que abarcaba hasta 2005, por lo que la búsqueda de artículos sobre esta tecnología se ha efectuado a partir de 2005. Posteriormente se desarrolló la búsqueda sistemática definitiva, mediante la inclusión de términos MeSH sympathectomy y spinal cord stimulation, en las bases de datos MedLine, Embase, Cochrane Library, INAHTA, CRD y en otros recursos de Internet como ECRI y Biomed Central.
Criterios de inclusión
La población fueron pacientes mayores de 18 años con isquemia crónica no revascularizable de miembros inferiores. La intervención consistió en la evaluación del tratamiento mediante simpatectomía lumbar (química o quirúrgica) o estimulación eléctrica; y la comparación mediante tratamiento médico convencional. Como medidas de resultados se consideraron la recuperación o preservación del miembro, mejoría clínica, curación de las úlceras, complicaciones de la intervención, uso de analgésicos, estancia hospitalaria, mortalidad y calidad de vida.
La evaluación de la calidad se realizó mediante los criterios CASP para ensayos clínicos y con un cuestionario ad hoc para estudios observacionales.
Resultados
La búsqueda dio como resultado 103 referencias, de las que finalmente se incluyeron 8 para la simpatectomía lumbar y 1 para la estimulación medular. La calidad de los artículos incluidos ha sido baja. Al comparar la simpatectomía lumbar y los tratamientos médicos convencionales, no se encuentran diferencias en términos de mortalidad, amputaciones y gravedad de la claudicación intermitente en pacientes en estadio II de Fontaine. En pacientes en estadios más avanzados se ha hallado mayor mejoría clínica con la simpatectomía lumbar, sin embargo, dada la baja calidad de los estudios, los resultados deben tomarse con precaución. Cuando se compara la simpatectomía frente a prostaglandina E1, tampoco se detectan diferencias a favor de ésta técnica. Al comparar las simpatectomía química frente a la quirúrgica se registran mejores resultados a favor de la química, en relación a la mortalidad y estancia hospitalaria.
La revisión que evalúa la estimulación medular obtuvo mejores resultados en los pacientes tratados mediante ésta que los que recibieron tratamientos médicos convencionales (RR:0,74 C: 0,57-0,94). Más pacientes alcanzaron el estadio II de Fontaine, siendo el tamaño del efecto del 33% en términos de diferencias de proporciones. Las complicaciones más frecuentes fueron reintervenciones (12%), problemas de implantación iniciales (8%) e infecciones (3%).
Conclusiones
La evidencia sobre la eficacia de la simpatectomía lumbar, basándose en ensayos clínicos y estudios observacionales de baja calidad, no ofrece diferencias entre estas técnicas y los tratamientos convencionales en pacientes en estadio II, y ofrece algunas ventajas con la simpatectomía en pacientes en estadios III y IV. Mediante la simpatectomía química se obtienen mejores resultados que con la quirúrgica, en relación a la mortalidad y al número de amputaciones, aunque los resultados no son estadísticamente significativos. Mediante la estimulación medular eléctrica, se reduce el riesgo de amputaciones en comparación con el tratamiento convencional, mejorando también el estado del paciente y aliviando el dolor.
