null Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus isquémico con más de seis horas de evolución o con hora de inicio desconocida
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
13/12/2021

Sergio Calleja Puerta. Jefe de Sección de Neurología Vascular

HUCA

En el año 2020, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA) publicó un informe, analizando la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en el tratamiento de los pacientes con ictus isquémico con más de seis horas de evolución o con hora de inicio desconocida. Esta iniciativa de evaluación surgió a petición del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en el proceso de identificación y priorización de necesidades de evaluación que se lleva a cabo para conformar el Plan de Trabajo Anual de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del Sistema Nacional de Salud. La evaluación fue propuesta en primera instancia por el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias a través de la Oficina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Principado de Asturias (OETSPA). Posteriormente, quien firma esta nota tuvo la oportunidad de actuar como revisor externo del informe. 

La enfermedad cerebrovascular constituye un problema principal de salud en todo el mundo, situándose en nuestra región como la primera causa de mortalidad. Se estima que, aproximadamente, 3500 asturianos sufren un ictus cada año y unos 950 mueren a consecuencia de esta patología. Asimismo, el ictus constituye la causa individual más importante de discapacidad a largo plazo en la población adulta de Asturias.

Afortunadamente, el panorama terapéutico ha cambiado durante los últimos 20 años. La introducción, en los últimos años del siglo XX, del tratamiento fibrinolítico intravenoso y, a finales de la década pasada, de la trombectomía mecánica, ha permitido cambiar la historia natural de esta enfermedad en pacientes seleccionados. La reperfusión del vaso sanguíneo ocluido permite rescartar tejido isquémico y mejorar el pronóstico de los pacientes, no sin un cierto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Tras la aprobación de los nuevos tratamientos con rigurosos criterios de uso (tratamientos acotados en función de la edad de los pacientes, discapacidad previa, tiempo de evolución del ictus, comorbilidades, etc.), el principal afán de la investigación en este terreno ha sido poder ampliar el número de pacientes potencialmente beneficiarios de los tratamientos de reperfusión. 

El Informe que nos ocupa evalúa precisamente la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en pacientes que se presentan en el hospital con tiempos de evolución prolongados (más allá de las seis horas que constiturían la ventana terapéutica para el uso de la trombectomía) o desconocidos (no es inusual que el paciente se despierte ya con los síntomas, haciendo imposible la determinación precisa del momento en que se iniciaron y, por tanto, del tiempo de evolución del ictus). Para soslayar ambos problemas, y poder seleccionar a pacientes potencialmente beneficiarios de un tratamiento de reperfusión, independientemente del tiempo de evolución, se han introducido técnicas avanzadas de neuroimagen (perfusión por tomografía computerizada, resonancia magnética con secuencias de difusión) que permiten evaluar el tejido dañado y aquel que, encontrándose en penumbra isquémica, sería aún rescatable en caso de lograr una reperfusión adecuada. 

Tras un exhaustivo análisis de la bibliografía disponible, las autoras del informe seleccionaron cuatro ensayos que cumplían los criterios de calidad preestablecidos y de los que extrajeron la evidencia para dar respuesta a las preguntas de investigación planteadas. Así, el informe concluye que la utilización de la trombectomía junto con el tratamiento médico estándar en los pacientes con ictus de más de seis horas de evolución o con tiempo de evolución desconocido está justificada siempre que cumplan con los criterios de selección por pruebas de neuroimagen aplicados en los mencionados estudios. Los pacientes tratados en esas condiciones presentan un grado de independencia funcional a los 90 días significativamente mayor que los pacientes tratados con tratamiento médico y una mayor probabilidad de presentar respuesta temprana al tratamiento, sin diferencias significativas en cuanto a la presencia de hemorragia intracraneal sintomática entre ambos grupos de pacientes. Es decir, el tratamiento evaluado se configura como una opción eficaz y segura. 

Asimismo el informe destaca la necesidad de seguir avanzando por la misma senda, obteniendo evidencia nueva, ya sea mediante ensayos controlados y aleatorizados o mediante fórmulas de cobertura con generación de evidencia para grupos de pacientes excluidos de la posibilidad de ser sometidos a tratamientos de recanalización en fase aguda, tales como los que presentan oclusión de gran vaso con sintomatología leve, los ictus de circulación anterior con un extenso núcleo de infarto o los ictus de circulación posterior, para los cuales la evidencia existente en la actualidad es nimia.

Palabras clave: ictus accidente cerebrovascular trombectomía despertarse presentar accidente cerebrovascular isquémico agudo tardío

Bibliografía

La propia del informe original

Cita de la publicación original:

López-Argumedo González-Durana M., Fresco Pérez V. Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus isquémico con más de seis horas de evolución o con hora de inicio desconocida. Ministerio de Sanidad. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2020. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA.

Número: 15 de 2021