La rama Evidence Development y Standards de la Health Quality Ontario (HQO) llevó a cabo un análisis basado en la evidencia para responder a las siguientes preguntas:
¿Cuál es la prevalencia de causas de demencia potencialmente reversible?
¿Cuáles son las indicaciones de obtener una imagen estructural para le diagnóstico de demencia?
¿Cuál es la utilidad clínica o valor suplementario de la neuroimagen para el diagnóstico?
¿Cuando la imagen está indicada, qué modalidad se debe emplear, CT o MR?
¿Cuál es la precisión diagnóstica de la neuroimagen para discriminar los tipos de demencia?
Además la HQO comisionó a la Toronto Health Economic y Technology Assessment (THETA) Collaborative para que evaluara el coste/efectividad de ofrecer la obtención de imágenes estructurales a todos los pacientes con demencia leve a moderada comparada con la oferta de hacerlo en función de los criterios clínicos del 4º Canadian Consensus Conference en el Diagnosis y Treatment de la Dementia (CCC). También, empleando estimaciones de la precisión diagnóstica, se realiza una evaluación económica para determinar qué modalidad, CT o MR, es más coste/efectiva cuando la toma de imagen está indicada.
Las conclusiones del análisis de la evidencia son:
Con la excepción de la enfermedad vascular, la prevalencia de demencias potencialmente tratables es baja (< 10%), y la mejora tras el tratamiento de la causa etiológica subyacentes es menor del 1% (GRADO: muy bajo).
Las reglas predictivas y las indicaciones clínicas individuales no predicen de manera fiable las anormalidades o influyen en el diagnóstico o tratamiento (GRADO: muy bajo).
La utilidad clínica de la neuroimagen es:
Alta en pacientes con demencia mixta potencial
Alta en pacientes en los que el tipo de demencia permanece incierto durante 2 o más años
Baja en pacientes con enfermedad de Alzheimer diagnosticada clínicamente mediante seguimiento (Vg., 1 año)
Baja para pacientes en los que la demencia vascular se excluyó clínicamente (GRADO: muy bajo).
Para la detección de un componente vascular, no hay pruebas de que la MR sea superior al CT. (GRADO: bajo).
En términos de precisión diagnóstica, las neuroimágenes estructurales tiene una sensibilidad baja a moderada y una especificidad alta para discriminar enfermedad de Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob y casos clínicos ambiguos (GRADO: bajo a muy bajo).
Conclusiones del análisis económico:
La ausencia de un patrón oro para el diagnóstico de demencia hace muy difícil comparar métodos y modalidades alternativas.
En función de las pruebas clínicas publicadas, según CCC, CT (seguido de MR para los pacientes en los que se sospecha una lesión ocupante de espacio) es la estrategia más efectiva y la menos costosa para distinguir causas de demencia leve o moderada
Sin embargo, si se asumiera como patrón de oro el MR con evaluación clínica, entonces el MR es la estrategia más coste/efectiva.
El modelo de coste efectividad no tiene en cuenta el "valor de saber" que tanto pacientes como cuidadores y los propios médicos pueden atribuir en la información diagnóstica
Dada las limitaciones en el conocimiento y las evidencias, el modelo debe servir como un marco para explorar las áreas de incertidumbre en este problema .
RECOMENDACIONES DE LA OHTAC
La OHTAC apoya la guía actual en la que se recomienda que los pacientes con sospecha de demencia que se presentan con ciertas características clínicas especiales( edad < 60 años; deterioro rápido e inexplicable de la cognición o la funcionalidad; duración menor de 2 años; síntomas neurológicos inexplicables; historia de cáncer; uso de anticoagulantes o historia de un trastorno de la coagulación; historia de incontinencia urinaria y trastorno de la marcha precoz en el curso de la demencia; cualquier signo nuevo de focalización; presentación con signos rara o atípica; trastorno de la marcha) deben se objeto de un CT o una MR
La OHTAC recomienda que la adquisición e informe de las imágenes de demencia se estandaricen para asegurar la calidad
La OHTAC recomienda mega-análisis en demencia.
