null Estudio de la salud renal y cardiovascular de Asturias: estudio \"Renasturias\"
Reseñas de Investigación
29/04/2012

Tranche S1, Miguelez K1, Rodríguez MI2, Arenas J3,  Marín R4, Ortega F2, Tarrazo JA5, González C5, Diez B6, Prieto MA7, Álvarez Cosmea A8,  Suarez A1, Comas A9, Sánchez  E2, Fernández Vega F2, Villa R10, del Alamo C5, Coto E11, Álvarez F12, Rebollo P13, Gorostidi M2.

1.C.S. El Cristo, 2.S. Nefrología HUCA, 3.CAIBER, 4.Centro Medico de Asturias, 5.C. S. Pola de Siero, 6.Hospital Valle del Nalón, 7.C. S Vallobin- Concinos, 8.C. S. Ventanielles, 9.C. S. Otero, 10.C. S. Grado, 11.S. Genética HUCA, 12.S.Análisis Clínicos HUCA, 13.BAP Health Outcomes

AP 10-09 (Estudio preliminar)

Objetivo principal: estimar la prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en población general de 50 a 85 años y analizar su relación con la patología cardiovascular. rnMaterial y métodos: estudio epidemiológico transversal con selección por muestreo aleatorio simple de población general de edad comprendida entre 50 y 85 años, siendo el tamaño muestral necesario de 1201 personas. Se recogieron variables demográficas, variables clínicas:antecedentes familiares y personales de enfermedad cardiovascular y renal, presencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. rnResultados: se incluyeron 1202 personas de 70,8 años de edad media (7DS), 681(56,7%) mujeres. La prevalencia de IRC fue del 11,5% y la microalbuminuria y/o proteinuria estaba presente en el 10,3%. Los pacientes con insuficiencia renal comparados con los que tenían un filtrado glomerular estimado >60 ml/min/1,73 m2 presentaban peor perfil clínico y mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. rnConclusiones: el 11,5% de la población de edad comprendida entre los 50 y 85 años presenta insuficiencia renal. La presencia de IRC delimita a un grupo de pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal por lo que su detección precoz puede facilitar el establecimiento de medidas de prevención primaria y secundaria y el tratamiento de las complicaciones.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública creciente e importante. Según la Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), se define la ERC como la presencia de daño renal con un Filtrado Glomerular (FG) normal, o una disminución de la función renal expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2, ambos de forma persistente durante al menos 3 meses1. En base a ésta definición y según datos del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) se estima que aproximadamente el 10% de la población adulta española sufre de algún grado de ERC según filtrado glomerular estimado (FGe) por la fórmula MDRD del estudio Modification of Diet in Renal Disease2,3 . Si nos referimos a la insuficiencia renal crónica (IRC) entendiendo como tal cuando el FGe es <60 ml/min/1,73 m2 el porcentaje alcanza al 6,8% de la población general distribuyéndose en un 5,4% para la población con filtrado glomerular (FG) entre 45-59 ml/min/1,73m2 (estadio 3A); 1,1% con FG entre 30-44 ml /min (estadio 3B); 0,27% tenía un FG entre 15-29 ml/min (estadio 4) y un 0,03% tenían un FG menor de 15 ml/min (estadio 5). En Asturias la incidencia de nuevos casos de insuficiencia renal terminal se mantiene estable (132 casos/millón de habitantes) y la prevalencia va aumentando paulatinamente4 .

Pero la gravedad de la enfermedad renal crónica no se manifiesta solo en que los pacientes pueden llegar a necesitar tratamiento renal sustitutivo sino que muchos de ellos que presentan proteinuria o descenso del filtrado glomerular, no llegaran a diálisis porque previamente desarrollaran complicaciones cardiovasculares pues no en vano la ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente y aditivo a otros factores de riesgo. La enfermedad cardiovascular es responsable de casi el 50% de las muertes de pacientes en insuficiencia renal terminal y constituye, tras los ajustes para edad y sexo, la causa más importante de morbilidad-mortalidad cardiovascular y de mortalidad total5. A pesar de los avances técnicos del tratamiento la supervivencia global evaluada para los pacientes en diálisis es de un 12,9% a los diez años, lo que, y presumiblemente, es debido al hecho de que el 50% de los pacientes tiene una media de tres factores de riesgo cardiovascular y una gran comorbilidad asociada.

La prevalencia de la ERC aumenta por el envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de sus factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la hipertensión y obviamente, por el diagnóstico precoz de la misma. Pero un número importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar bien porque no se efectúan controles de función renal, bien porque tienen una ERC oculta, esto es padecen enfermedad renal aunque los valores de creatinina sérica están en rango de normalidad del laboratorio6. En pacientes seguidos en Atención Primaria con enfermedades tan frecuentes como la HTA o diabetes mellitus, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%.

Objetivos

Hemos desarrollado este estudio con el objetivo principal de verificar la prevalencia de insuficiencia renal crónica en población general de 50 a 85 años y analizar su relación con la patología cardiovascular. Posteriormente los pacientes con insuficiencia renal serán seguidos en un estudio prospectivo para investigar los factores de progresión a enfermedad renal terminal o aparición de eventos cardiovasculares e identificación de los marcadores que puedan determinar su progresión en una cohorte de seguimiento longitudinal.

Metodología

Población y Muestra

Se trata de un estudio epidemiológico transversal con selección por muestreo aleatorio simple de población general de edades comprendidas entre 50 y 85 años, residentes en 6 zonas básicas del Área Sanitaria IV (Asturias), obtenidos a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria individual. El tamaño muestral se calculó en base a datos de prevalencia de diferentes estudios y con un nivel de confianza del 99% y un error alfa de 0,05, resultando un tamaño muestral de 1201 personas. Se excluyeron los enfermos terminales e inmovilizados y los que expresaron su deseo de no participar en el estudio.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Asturias y cuenta con financiación de la Oficina de Investigación Biosanitaria del Principado de Asturias (Convocatoria pública para la financiación de proyectos de Investigación en Atención Primaria en el Principado de Asturias durante el periodo 2010-2012, Expediente AP10-09) y participación del CAIBER de Asturias y del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Central de Asturias, Consejería de Sanidad, Sociedades Científicas y Asociación de Pacientes. Se presentan ahora datos basales todavía preliminares.

Variables estudiadas

Se recogieron datos demográficos (edad y sexo), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y renal y datos clínicos (peso, talla, índice de masa corporal, presión arterial sistólica [PAS], diastólica [PAD]), existencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, dislipemia, hipertensión arterial [HTA], diabetes, obesidad) y patología cardiovascular (cardiopatía  isquémica, insuficiencia cardiaca, ictus, arteriopatía periférica). A todos los sujetos se les realizó una bioquímica general que incluyó las concentraciones séricas de glucosa, ácido úrico, creatinina, colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos, y cociente albúmina-creatinina.

Para el diagnóstico de hipertensión arterial se consideró su registro en historia clínica o que ya estuviera recibiendo tratamiento farmacológico antihipertensivo. Las cifras de presión arterial corresponden a las cifras promedio de tres medidas separadas entre si por 2 minutos.

Se consideró fumador a toda persona que hubiera consumido tabaco durante el último mes y exfumador aquel, que habiendo sido fumador no había fumado en el último año.

Para el diagnóstico de diabetes se consideró su registro en historia clínica y aquellos que ya recibían tratamiento antidiabético bien con insulina, o con antidiabéticos orales.

Hipercolesterolemia, si estaba registrado en historia clínica o que ya recibía tratamiento hipolipemiante.

Se consideró obesidad si el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) era igual o superior a 30 Kg/m2.

En cuanto a la existencia de enfermedad cardiovascular se incluyeron la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, si estaban documentados bien por ingreso hospitalario o estudio especializado.

Se utilizó la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abreviada o modificada para estimar el filtrado glomerular(FGe) y se aplicó el término de insuficiencia renal cuando éste era menor de 60 ml/min./1,73 m2 .Los estadios de la ERC fueron los expuestos por las guías K/DOQI y se incluyeron las modificaciones sugeridas recientemente por Levey et al y Tonelli et al 7,8.

Fórmula MDRD abreviada o modificada:

FG (ml/min./1,73m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)] - 1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)

La albuminuria se determinó como cociente albúmina-creatinina (mg/gr) en una muestra recogida por la mañana. Se clasificó como óptima para valores < 10 mg/g, normal-alta 10-299 mg/gr, alta 30-299 mg/gr, muy alta 300-1.999 mg/g y nefrótica para cifras >2.000 mg/gr.

Plan de análisis

Las variables cuantitativas se resumen en su media e intervalo de confianza del 95%. Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Se evaluó la asociación de variables empleando el método de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para el estudio de variables cualitativas y el test de la "t" de Student para las cuantitativas.  En todos los casos los valores de la p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS 15.0.

Resultados

Se incluyeron 1202 personas de 70,8 años de edad media (7DS), 681(56,7%) mujeres. La prevalencia de HTA fue del 52,07% y del 16,05% de diabetes mellitus. El 9,3% presentaban enfermedad cardiovascular en forma de cardiopatía isquémica, 2,5% insuficiencia cardíaca, 4,2% enfermedad arterial periférica y 4,2% de ictus. Los datos generales de la población a estudio se  describen en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Datos generales de la población

 

N= 1202

 
 

 

La prevalencia de IRC fue del 11,5% (11% estadio 3; 0,5% estadio 4). La microalbuminuria en rango de 30 a 300 mg/g estaba presente en el 8,7% y en cifras superiores a 300 mg/g en el 1,6%.

La Tabla 2 muestra la distribución de la población a estudio en una nueva clasificación pronóstica de ERC que integra los valores de filtrado glomerular estimado y la concentración del cociente albúmina/creatinina Se establecen así 6 categorías de riesgo en función del FG que se complementan con 3 categorías de riesgo según la concentración del cociente albúmina/creatinina: para valores óptimos y normales-altos (< 10 mg/g y 10-29 mg/g), A2 para valores altos (30-299 mg/g) y valores altos y de rango nefrótico (300-1999 y > 2000 mg/g). Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general9.

 

Tabla 2.Clasificación según filtrado glomerular estimado y cociente albúmina-creatinina

Los colores reflejan el incremento de riesgo relativo de menos a más (verde: estándar; amarillo: leve; naranja: moderado y rojo: grave) para mortalidad cardiovascular, general e insuficiencia renal terminal. Habría una sexta categoría con FGe<15, sin pacientes en este caso

 

Los pacientes con insuficiencia renal (FGe< 60m l/min) comparados con los que tenían FGe por encima de 60 ml/min, eran de mayor edad (74 vs 70,5 años, p<0,001) con cifras más elevadas de colesterol total (215,2 mg/dl vs 201,7,p=0,005) y perímetro abdominal (100,4 vs 97,6 cms, p=0,07). Asimismo presentaron mayor prevalencia de HTA (15,7% vs6,8%,p<0,001), diabetes 18,8% vs 10%, p<0,001), cardiopatía isquémica (23,8% vs 10,2%, p<,001), insuficiencia cardiaca (34,5% vs 10,8%,p<0,001), enfermedad arterial periférica (20,5% vs 10,9%),p=0,001). Tabla 3

 

Tabla 3  Comparación de las variables clínicas entre los pacientes con y sin Insuficiencia Renal según FGe mayor o menor a 60 ml/min.

*N= 1072;  **N= 130
AS: presión arterial sistólica;  P. Abdominal: Perímetro Abdominal;
Coc. AlbCreat: cociente albúmina-creatinina. HTA: hipertensión arterial

 

Discusión

La prevalencia de IRC definida por FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 en población general de 50 a 85 años fue del 11,5%. En el estudio EPIRCE2 la prevalencia fue del 6,85% y en el estudio NHANES 1999-200410 fue del 8,04% pero ambos se realizaron en población mayor de 20 años mientras que en nuestro trabajo son mayores de 50 años. El estudio Framingham11 ya demostró la relación existente entre la edad y el declive de la función renal y de forma consistente con otras publicaciones, en nuestro trabajo se observa un incremento muy notable de la prevalencia de IRC en relación con la edad pasando del 1,4% en el grupo de 50 a 60 años al 14% en el grupo de 70-80 años y al 20,6% en mayores de 80 años. A pesar de esto nuestros resultados son inferiores a otros trabajos como es el caso del estudio EPIRCE donde la prevalencia de IRC en la población mayor de 64 años alcanza al 21,4% o al estudio de Almirall et al, realizado en población general de 65 a 93 años (edad media 71,9[5,4] años) donde presenta cifras de prevalencia de IRC del  30,4% 12. En éste último caso, quizá el pequeño tamaño de la muestra (n=253) pueda justificar las diferencias tan notables con nuestros resultados.

La microalbuminuria y/o proteinuria está presente en 10,3% de los pacientes en cifras similares al estudio NHANES ya citado (9,6%). Es bien conocido que la presencia de concentraciones elevadas en la orina identifica un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de enfermedad renal y con mayor morbilidad cardiovascular. En  nuestro caso aunque la mayoría de los pacientes se corresponden con filtrados glomerulares por encima de 60 ml/min su riesgo se equipara (ver colores tabla 2) al de los pacientes con filtrado glomerular entre 45 y 60 ml/min. Recientemente las Sociedades de Nefrología y Bioquímica Clínica han elaborado un documento de consenso que recoge las recomendaciones para la detección y monitorización de la proteinuria 13.

Los pacientes con IRC comparados con los que tenían FGe por encima de 60 ml/min presentaron peores resultados clínicos y mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Resultados similares se describen en el estudio EROCAP en pacientes atendidos en centros de atención primaria de nuestro país14. Como se ha señalado, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte en individuos con enfermedad renal crónica y la enfermedad renal crónica sigue siendo un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular como ya  publicó Go hace varios años15. Más recientemente Debella et al, en un interesante estudio en veteranos americanos analiza el papel de la insuficiencia renal  en el riesgo de presentar infarto de miocardio en pacientes con y sin diabetes. Concluye que  el riesgo de mortalidad de los pacientes con IRC es similar al de los pacientes con enfermedad coronaria establecida y que el riesgo de infarto de miocardio es muy superior en ésta población en comparación con la diabetes16.

El objetivo de la detección de la enfermedad renal crónica es múltiple: permite identificar causas reversibles de insuficiencia renal, disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad, modificar la prescripción de medicamentos nefrotóxicos, intervenir sobre el riesgo cardiovascular y finalmente derivar tempranamente a los servicios de nefrología si es oportuno. Pero para eso se precisa que los médicos de familia reciban la estimación del filtrado glomerular y el cociente albumina -creatinina en las solicitudes de laboratorio de la población de riesgo (ancianos, hipertensos, diabéticos) y puedan indicar estudios de  ecografía renal tal como se recoge en el consenso entre las Sociedades de Nefrología (SEN) y Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)17. Es importante recordar que en pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades crónicas como la diabetes o hipertensión, la prevalencia de IRC puede alcanzar cifras del 35-40%.

El estudio presenta dos limitaciones. Por un lado, creemos que los resultados son generalizables a toda la Comunidad Autónoma porque aunque los centros elegidos pertenecen únicamente al área sanitaria de Oviedo, el tamaño muestral ha sido suficiente y se ha respetado la distribución urbano-rural de la población y por otro no ha sido posible verificar si las características clínicas de las personas que desecharon participar en el estudio eran o no similares a los que aceptaron concurrir al mismo.

En conclusión, el 11,5% de la población de edad comprendida entre los 50 y 85 años presenta insuficiencia renal. Un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2 se asocia con peor perfil clínico y mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. La detección precoz de sujetos con ERC puede facilitar las medidas de prevención primaria y secundaria, el tratamiento de las complicaciones y, probablemente, una importante reducción en el gasto sanitario.

Palabras clave: prevalencia insuficiencia renal crónica enfermedad cardiovascular irc

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14 de Francisco ALM, de la Cruz JJ, Cases A, de la Figuera M, Egocheaga MI, Gorriz JL, et al. Prevalencia de insuficiencia renal en Centros de atención primaria en España: Estudio EROCAP. Nefrología 2007;27(3):300-308.

15 Go AS, Chertow GM, Fan D, MCCulloch CE, HSU CY. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization. New Engl J Med 2004; 352:1296-1305.

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17 Alcazar R, Egocheaga I, Orte L, Lobos JM, González E, Álvarez F et al. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008;28(3): 273-282.

Autores:

Tranche S1, Miguelez K1, Rodríguez MI2, Arenas J3,  Marín R4, Ortega F2, Tarrazo JA5, González C5, Diez B6, Prieto MA7, Álvarez Cosmea A8,  Suarez A1, Comas A9, Sánchez  E2, Fernández Vega F2, Villa R10, del Alamo C5, Coto E11, Álvarez F12, Rebollo P13, Gorostidi M2.

Número: 30 de 2012