null Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Manejo de la Esofagitis Eosinofílica en Niños y Adultos.
Guías de Práctica Clínica
24/05/2023

Isabel Pérez Martínez. Médico Adjunto Aparato Digestivo

Hospital Universitario Central de Asturias

En mayo de 2022, la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) y la Sociedad de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (BSPGHAN) publicaron de forma conjunta la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el Diagnóstico y Manejo de la Esofagitis Eosinofílica en Niños y Adultos.

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica (disfagia, impactación) e histológicamente por la presencia de un infiltrado eosinofílico. A pesar de su caracterización como una entidad clínico-patológica propia hace poco más de 20 años, su prevalencia ha crecido exponencialmente hasta representar en la actualidad la segunda causa de esofagitis crónica después de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes y el trastorno eosinofílico más frecuente en nuestro medio. En esta GPC se dan las principales recomendaciones actuales para el diagnóstico y manejo de los pacientes con EEo.

El grupo que desarrolló la guía incluía gastroenterólogos de adultos, pediátricos, cirujanos, dietistas, alergólogos, patólogos y representantes de pacientes. Se utilizó la metodología PICO: población o paciente (P), intervención a analizar (I), comparación (C), y resultados (O de outcomes). Finalmente usaron la metodología GRADE para evaluar el grado de evidencia y formular las recomendaciones.
Las principales recomendaciones se exponen a continuación y están divididas en 6 áreas: concepto y epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, complicaciones e investigaciones futuras.

 

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

1.    La EEo es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de síntomas de disfunción esofágica (disfagia e impactación en adultos) y rechazo al alimento, dolor abdominal y/o vómitos en niños e histológicamente por la presencia de ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento en las biopsias de esófago, en ausencia de otras causas de eosinofilia esofágica.
2.    La prevalencia de la EEo ha crecido exponencialmente tanto en niños como en adultos. Cuando fue descrita por primera vez en 1990, la EEo era considerada como una enfermedad rara, sin embargo, estudios recientes poblacionales demuestran que la EEo es una enfermedad frecuente en nuestro medio afectando globalmente a una media de 22.7 pacientes por 100.000 habitantes-año.
3.    La EEo es una forma particular de alergia; en su etiopatogenia influyen alérgenos alimentarios y aero alérgenos. Una variación estacional en los síntomas de la EEo (mayores recaídas en primavera y verano) parecen estar relacionadas con una mayor exposición a pólenes ambientales.
4.    La EEo es más común en varones que en mujeres (3:1). Afecta sobre todo a población caucásica y el pico de mayor incidencia se da en la 3-4a década de la vida. Existe también una predisposición familiar, con una concordancia en gemelos homocigóticos de hasta un 41%.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

5.    En los adultos, la impactación del bolo alimenticio (30%) y la disfagia intermitente a sólidos (25-100%) son los síntomas clínicos más frecuentes. No es infrecuente que los pacientes modifiquen sus hábitos alimenticios (comer más despacio, fraccionar los alimentos en trozos más pequeños, masticar repetidamente y tomar líquidos abundantes durante y después de cada deglución), contribuyendo a un retraso en el diagnóstico. El dolor torácico relacionado con el ejercicio físico y síntomas relacionados con el RGE (pirosis y regurgitación) también pueden estar presentes en pacientes con EEo.
6.    En niños menores de 2 años los trastornos de alimentación como el rechazo al alimento, la disminución del apetito, problemas con la masticación, el atragantamiento, el dolor torácico y el retraso en el crecimiento, son los síntomas predominantes.
7.    Todos los adultos con historia previa de impactación o disfagia deben ser sometidos a una gastroscopia con toma de biopsias para descartar EEo. Los hallazgos endoscópicos por sí solos no son suficientes para establecer el diagnóstico y varían desde una endoscopia normal (descrita en el 7-17% de los casos) hasta la presencia de placas blanquecinas o exudados, anillos, surcos longitudinales, signos de fragilidad de la mucosa o estenosis.
8.    En los niños con síntomas digestivos altos y en aquellos con síntomas típicos de RGE y que no responden a un inhibidor de la bomba de protones (IBPs) está indicado la realización de una gastroscopia con toma de biopsias para descartar EEo.
9.    Sin embargo, en adultos con síntomas típicos de reflujo que son refractarios a IBPs, y en ausencia de otros síntomas asociados (disfagia o atopia) no estaría indicado realizar una gastroscopia para descartar una EEo.
10.    Los pacientes con impactación alimentaria deben ser remitidos de forma urgente al servicio de urgencias para la realización de una gastroscopia. Hasta un 30% de los pacientes adultos que presentan una impactación alimentaria son finalmente diagnosticados de una EEo.
11.    Las biopsias del esófago deben ser tomadas en el momento de la endoscopia, tras la desimpactación esofágica. Esto permite diagnosticar y tratar más precozmente a los pacientes con EEo.
12.    Si el bolo alimenticio ha progresado de forma espontánea y no ha precisado extracción endoscópica urgente, el paciente debe ser citado ambulatoriamente para la realización de una endoscopia y seguimiento posterior.
13.    El tratamiento de mantenimiento con esteroides tópicos deglutidos reduce el riesgo de nuevas impactaciones.
14.    Para un adecuado diagnóstico de EEo, los IBPs deben ser retirados al menos 3 semanas antes de la endoscopia.
15.    En pacientes con alta sospecha clínica de EEo, pero con menos de 15 eosinófilos por campo de gran aumento en las biopsias esofágicas, repetir la endoscopia con nuevas biopsias debe ser considerada, sobre todo en aquellos con signos endoscópicos sugestivos de EEo o síntomas típicos (disfagia o impactación).
16.    Diagnosticar y tratar precozmente la EEo modifica su historia natural y previene a largo plazo la aparición de complicaciones (estenosis fibróticas).  Estudios retrospectivos han demostrado que un retraso en el diagnóstico se ha asociado a un mayor riesgo de patrón fibroestenosante (19% en aquellos con un retraso diagnóstico ˂ 2 años frente a un 52% en aquellos con mayor retraso diagnóstico).
17.    La EEo y enfermedad por reflujo no son excluyentes y pueden coexistir en un mismo paciente.
18.    La existencia de programas adecuados de transición (pediátrico-adultos) mejora el control de síntomas, contribuye a un mejor manejo de los pacientes y reduce el número de visitas a urgencias.

 

DIAGNÓSTICO

19.    Se deben tomar 6 biopsias al menos de dos sitios diferentes del esófago para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EEo; debido a que los cambios inflamatorios aparecen de forma parcheada. La sensibilidad de las biopsias aumenta con el número de muestras, y alcanza el 97-100% con 6, siendo este el número de biopsias que deben obtenerse durante la endoscopia de un paciente con EEo, a distintas alturas y especialmente en las áreas con alteraciones endoscópicas más marcadas (exudados y surcos longitudinales).
20.    La densidad de eosinófilos deberá ser expresada en campo de gran aumento (0.3mm2), considerando un punto de corte de ≥15 eosinófilos como diagnóstico de EEo.
21.    Para establecer el diagnóstico histológico de EEo esta eosinofilia esofágica debe ir acompañada de otros signos como son la presencia de hiperplasia de células basales, edema (espongiosis), microabscesos de eosinófilos, degranulación eosinofílica y fibrosis subepitelial.
22.    Pacientes con EEo, que se encuentran bajo tratamiento (médico o dietético), se considera remisión histológica cuando tenemos ˂ 15 eosinófilos/ 0.3mm2.

 

TRATAMIENTO

23.    Después de iniciar tratamiento (farmacológico o dietético) todos los pacientes con EEo deberían ser sometidos a una endoscopia con toma de biopsias para valorar la respuesta, ya que no existe una buena correlación entre los síntomas y la actividad histológica. Se considera respuesta al tratamiento cuando existen ˂ 15 eosinófilos por campo de gran aumento y la evaluación debería realizarse en 8-12 semanas.
24.    Las dietas de eliminación son efectivas para obtener la remisión clínica-histológica en adultos y niños con EEo. La alimentación exclusiva con fórmulas elementales ha demostrado una eficacia superior al 90%. Sus limitadas ventajas (alta efectividad, fácil manejo y bajo riesgo de contaminación) no compensan sus múltiples inconvenientes (elevado precio, sabor desagradable, baja adherencia y grave repercusión en la alimentación). La eliminación de alimentos dirigidas por los resultados de las pruebas de alergia (prick, parches epicutáneos o IgE) no están indicadas al haber demostrado una eficacia clínica limitada (30%). Hoy en día las dietas de eliminación empíricas progresivas, comenzando con retirada de proteína de leche de vaca y gluten, y en caso de no respuesta restringir además huevos, legumbres/soja son las más eficaces y con una menor necesidad de endoscopias.
25.    Cuando utilizamos tratamiento dietético se recomienda el soporte de un dietista experimentado.
26.    No está indicado combinar tratamiento farmacológico y dietas de eliminación salvo en casos refractarios.
27.    La primera línea de tratamiento de la EEo son los IBPs (eficacia clínica 70%, remisión histológica 50%). La dosis de IBPs serían omeprazol 20mg dos veces al día (1mg/kg peso dos veces día) o similares durante 8-12 semanas.
28.    En aquellos pacientes que alcanzan la respuesta histológica, los IBPs son eficaces para mantener la remisión.
29.    Los esteroides tópicos son efectivos para inducir la remisión clínico-histológica en la EEo. Varios meta análisis han demostrado la eficacia de propionato de fluticasona y budesonida para el control de los síntomas y la reducción del infiltrado eosinofílico. La dosis de inducción para budesonida sería de 1mg/12 horas y de propionato de fluticasona de 880- 1760mcg/día. La remisión clínica e histológica suele alcanzarse tras 6-12 semanas de tratamiento. Tras la suspensión, la recidiva suele ser la norma, estando indicado seguimiento clínico y en caso de recaída clínica recomendar tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides tópicos.
30.    El cromoglicato sódico, antihistamínicos y el montelukast no han demostrado eficacia para la remisión clínica ni histológica de la EEo.
31.    Fármacos inmunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina) no son recomendados en el tratamiento de la EEo. Únicamente se han descrito series de casos y estudios con baja calidad metodológica.
32.    Tratamientos biológicos (antiTNF, antiintegrinas) que son usados típicamente en enfermedad inflamatoria intestinal, no han demostrado ser eficaces en pacientes con EEo.
33.    Otros agentes biológicos usados en otras enfermedades alérgicas y que son bloqueadores selectivos de la IL-5 (dupilumab, benralizumab, cendakimab) han mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de la EEo. En mayo de este año la FDA aprueba Dupixent (dupilumab) 300 mg semanales para tratar pacientes con EEo.
34.    Si el paciente presenta recaída clínica bajo tratamiento médico estaría indicado realizar gastroscopia con toma de biopsias.
35.    Pacientes con EEo refractaria a tratamiento médico y con enfermedades atópicas concomitantes deberían ser manejados de forma conjunta por un gastroenterólogo y alergólogo.
36.    Los endoscopistas pueden infra estimar la frecuencia de estenosis y disminución del calibre del esófago en pacientes con EEo. Estudios baritados y endoFLIP son más precisos.
37.    La dilatación esofágica estaría indicada en pacientes con estenosis fibróticas o esófago de calibre estrecho que condicionasen disfagia o episodios frecuentes de impactación alimentaria a pesar de un tratamiento farmacológico o dietético eficaz.  La dilatación es una técnica segura y eficaz. El riesgo de perforación es inferior al 0.4%. Los resultados son mejores si combinamos dilatación con terapia antiinflamatoria (esteroides tópicos). 
38.    La EEo es la causa más frecuente de perforación espontánea esofágica tanto en niños como en adultos.
39.    En caso de perforación esofágica está indicado la realización de un TAC con contraste. Si hay extravasación limitada, el paciente debería manejarse de forma conservadora y ser evaluado en un comité multidisciplinar (gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos).
40.    El impacto psicológico de las terapias dietéticas debería ser discutido con el paciente y su entorno.
41.    Ansiedad, depresión y restricciones sociales están presentes con frecuencia en pacientes con EEo y síntomas persistentes. Se recomienda apoyo psicológico y tratamiento farmacológico adecuado.
42.    Si apareciesen efectos secundarios de los IBPs (diarrea, infecciones gastrointestinales o deficiencias de magnesio), se debe considerar cambiar a otros tratamientos alternativos como son la dieta o los esteroides tópicos.
43.    La candidiasis esofágica es el principal efecto secundario de los esteroides tópicos (5-10% de los casos), siendo la mayoría de las veces un hallazgo incidental durante la endoscopia de control. Se recomienda tratamiento con fluconazol mientras se continúa con los esteroides tópicos.
44.    No han sido descrito efectos secundarios sistémicos en pacientes que toman durante largo tiempo esteroides tópicos. Se recomienda monitorización de la densidad ósea y supresión adrenal en niños y adolescentes con EEo.

 

INVESTIGACIONES FUTURAS Y ASPECTOS SIN RESOLVER

45.    Se necesitan más investigaciones que nos permitan conocer mejor el curso de la enfermedad, así como su prevención.
46.    Muy importante que se desarrollen nuevas técnicas no invasivas para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Hoy en día la única herramienta validada que nos predice la respuesta al tratamiento es la gastroscopia con toma de biopsias.
47.    Fundamental, desarrollar nuevos scores clínicos más precisos que nos ayuden a guiar el tratamiento y la respuesta al mismo.
48.    Importante que se desarrollen Clinical Trials Head to Head (comparando distintas estrategias terapéuticas) y así nos permitan seleccionar el tratamiento más adecuado para cada uno de nuestros pacientes.

Palabras clave: diagnóstico tratamiento esofagitis eosinofílica complicaciones

Bibliografía

La propia del informe original

Cita de la publicación original:

Anjan Dhar, Hasan N Haboubi, Stephen E Attwood , Marcus K H Auth, Jason M Dunn, Rami Sweis, Danielle Morris, Jenny Epstein, Marco R Novelli, Hannah Hunter, Amanda Cordell, Sharon Hall, Jamal O Hayat, Kapil Kapur, Andrew Robert Moore, Carol Read ,Sarmed S Sami, Paul J Turner, Nigel J Trudgil

Número: 7 de 2023