Pablo Flórez Díez. Médico especialista en Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
En el año 2022, el programa de evaluación de tecnologías sanitarias (Health Technology Assessment) del National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido publicó el informe “Definiendo la estrategia óptima para identificar a adultos y niños con enfermedad celiaca: revisión sistemática y modelado económico”, analizando los mejores métodos y estrategias diagnósticas de la enfermedad celiaca (EC).
La EC es una enfermedad autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos, con una prevalencia del 1% de la población de países occidentales, si bien se estima que únicamente el 30% de los casos están diagnosticados. Su único tratamiento actualmente es la dieta sin gluten de por vida. Si no se identifica y no se retira el gluten de la dieta, el daño en la mucosa intestinal persiste, pudiendo desarrollarse malnutrición, anemia, osteoporosis y, de forma infrecuente, neoplasias de intestino delgado y linfomas. Por todo ello, es muy relevante evitar el infradiagnóstico, pero también el sobrediagnóstico, que conlleva un gasto sanitario innecesario, sobrecarga asistencial y deterioro de la calidad de vida de las personas a quienes se recomienda una dieta sin gluten sin precisarlo.
Las diferentes guías de práctica clínica recomiendan realizar test diagnósticos a las personas de alto riesgo de EC, pero no dejan suficientemente claro quiénes deben ser considerados “de alto riesgo” ni qué test diagnósticos utilizar en cada caso. Para poner luz sobre estas cuestiones, el informe se plantea 2 objetivos. El primero es definir los grupos de riesgo de EC para decidir quiénes deberían ser testados. El segundo es determinar el coste-efectividad de las diferentes estrategias de búsqueda activa de casos en Atención Primaria.
Para conseguir el primer objetivo, los investigadores realizaron una revisión sistemática sobre posibles indicadores diagnósticos (signos/síntomas y factores de riesgo), desarrollando un modelo predictivo de EC con los resultados. Para el segundo objetivo realizaron revisiones sistemáticas sobre los test diagnósticos serológicos y genéticos, una encuesta a pacientes y, finalmente, un modelado económico para identificar la rentabilidad de diferentes estrategias activas de búsqueda de casos.
Resultados
Objetivo 1: ¿Quiénes son personas de alto riesgo (a las que se debería realizar estudio de EC)?
Seleccionaron un total de 25 indicadores diagnósticos, definidos como signos, síntomas o factores de riesgo que podrían indicar alto riesgo de EC (7 síntomas, 1 antecedente familiar y 17 factores de riesgo). Ninguno de ellos por sí solo presentó buena sensibilidad para el diagnóstico de EC, pero varios de ellos mostraron un valor predictivo positivo >2% (considerando una prevalencia en la población general del 1%): migraña, antecedente familiar (AF) de 1er grado de EC, diabetes mellitus (DM) tipo 1, osteoporosis y enfermedad hepática crónica (entendida como cualquier alteración hepática, desde alteraciones del perfil hepático hasta cirrosis hepática). A tener en cuenta que se detectó una amplia variabilidad en la exactitud diagnóstica en los estudios incluidos, así como un alto riesgo de sesgos.
Posteriormente, desarrollaron modelos predictivos de EC con la combinación de varias variables. En niños, la DM tipo 1, el síndrome de Turner, el déficit de IgA y los AF de 1er grado de EC resultaron ser los predictores más robustos, y en adultos, los AF de 1er grado de EC y la anemia (por déficit de hierro, folato o vitamina B12). Estos modelos demostraron una buena discriminación entre pacientes con y sin EC, aunque su validación externa obtuvo peores resultados.
Objetivo 2: ¿Cuál es la mejor estrategia para diagnosticar a los pacientes con EC?
Los estudios serológicos demostraron tener una buena exactitud diagnóstica, siendo los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA (TG2 IgA) los más sensibles (91% en adultos y 98% en niños) y los anticuerpos antiendomisio IgA (EMA IgA) los más específicos (99,6% en adultos y 94% en niños), sin mejorar significativamente su sensibilidad ni especificidad si se emplean ambos.
Los estudios genéticos (HLA-DQ2 y DQ8) mostraron una sensibilidad del 99% y una especificidad del 56%, siendo su mayor utilidad para descartar la EC.
El análisis de coste-efectividad mostró que la estrategia con mayor beneficio neto en adultos sería un screening a toda la población mediante test serológicos, sin diferencias significativas entre utilizar TG2 IgA, EMA IgA o ambos. Dada su disponibilidad y objetividad, se prefiere TG2 IgA. Tampoco aportó beneficios adicionales incluir test genéticos. En niños, el mayor beneficio sería realizar test genético y serológico a aquellos niños con un alto riesgo de EC.
Dado que implantar un programa de screening poblacional trasciende los análisis económicos y puede no considerarse adecuado, la estrategia más coste-efectiva en adultos sería realizar estudio con serología (TG2 IgA) y genética (HLA-DQ2/DQ8) a los adultos con alto riesgo de EC.
Finalmente, si bien desde el punto de vista del análisis coste-efectivo, la mejor estrategia sería realizar test genético en primer lugar y posteriormente test serológico en los positivos, esta estrategia podría tener consecuencias no bien valoradas por el análisis económico, dado que la baja especificidad del test genético hace que un gran porcentaje de las personas con test positivo sean falsos positivos, es decir, no tengan EC. Por este motivo, los investigadores sugieren en la práctica habitual realizar, en primer lugar, los test serológicos.
Conclusiones
Los autores de este informe concluyen que las personas con migraña, antecedente familiar de 1er grado de EC, diabetes mellitus tipo 1, osteoporosis, anemia, déficit de IgA y síndrome de Turner presentan un riesgo incrementado de EC respecto a la población general, y deberían ser estudiados para descartar la enfermedad.
La mejor estrategia diagnóstica en el ámbito de la Atención Primaria consiste en determinar los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA y el test genético HLA-DQ2/DQ8. El análisis económico demostró la coste-efectividad del screening poblacional de los adultos mediante test serológico TG2 IgA.
Los autores señalan como puntos débiles del informe la gran heterogeneidad y el alto riesgo de sesgos de los estudios incluidos, y que el infradiagnóstico de la EC podría afectar a la exactitud de los resultados (únicamente se analizaron pacientes ya diagnosticados de EC), por lo que sugieren la necesidad de amplios estudios prospectivos bien diseñados y con criterios diagnósticos claros en el futuro. Además, los datos que señalan los beneficios de realizar test serológico a toda la población adulta deberían ser tenidos en cuenta de cara a valorar poner en marcha un programa de screening poblacional.
Utilidad para nuestra comunidad
La posibilidad de un diagnóstico de enfermedad celiaca se plantea en un importante número de pacientes valorados en Atención Primaria por clínica digestiva y extradigestiva, alteraciones analíticas y presencia de factores de riesgo. Con la evidencia disponible, revisada en este informe, la recomendación en el ámbito de la Atención Primaria sería realizar estudio de enfermedad celiaca mediante la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA (incluyendo siempre la cuantificación de niveles de IgA total) y de HLA-DQ2/8, únicamente a la población de alto riesgo de la enfermedad: migraña, antecedente familiar de 1er grado de EC, diabetes mellitus tipo 1, osteoporosis, anemia, déficit de IgA y síndrome de Turner.
Por otro lado, ningún signo o síntoma por sí mismo demostró ser un indicador fiable de alto riesgo de EC, por lo que no se incluyen en las recomendaciones a estudiar. Sin embargo, de acuerdo con las guías de práctica clínica actualmente en vigor, parece razonable descartar enfermedad celiaca en pacientes con síntomas digestivos mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA y niveles de IgA total. La baja especificidad del estudio genético (HLA-DQ2/8) hace que este parámetro sea únicamente válido para descartar la enfermedad, mientras que su positividad no debería ser base para indicar estudios invasivos de diagnóstico de EC.
Bibliografía
La propia del informe original
Elwenspoek MMC, Thom H, Sheppard AL, Keeney E, O’Donnell R, Jackson J, et al. Defining the optimum strategy for identifying adults and children with coeliac disease: systematic review and economic modelling. Health TechnolAssess 2022;26(44). https://doi.org/10.3310/ZUCE8371
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