Notas de evaluación

El buen manejo de los dineros que la sociedad entrega a los gobernantes obliga al menos a considerar dos aspectos: dónde la inversión obtendrá mayor beneficio para la ciudadanía y qué estrategia de inversión es la más eficaz para conseguirlo. Lo primero se dirime en estudios de coste beneficio. Por ejemplo, comparar mejorar las comunicaciones frente a incrementar los servicios locales para mejorar la salud en lugares apartados. Lo segundo sería, cómo invierto mejor el capital para realizar la carretera, o el hospital, una vez su diseño está decidido. Es decir, de qué manera consigo el objetivo al menor coste. Es análogo a un modelo de coste efectividad.

Veamos. A la hora de construir la carretera, se plantea cómo contratarla una vez decidido su trazado y en función del coste estimado, es asignada una inversión. Se puede elegir el modelo tradicional en el que el Estado contrata a una empresa, mediante concurso público, y paga según lo acordado, probablemente por certificación de obra. Generalmente esto permite ciertas acomodaciones a una realidad no prevista pero tiene el inconveniente de que se suele alargar en el tiempo y el coste final es imprevisible. Para evitar estos azares se puede elegir el método “llave en mano”. Aquí, antes de empezar todo está perfectamente definido y la empresa constructora se compromete a la entrega en un plazo determinado. Hasta ese momento el Estado no gasta más que en supervisión. Con este modelo, las eventualidades no previstas pueden tener un coste alto. En ambos casos, desde la entrega, es el Estado el responsable de la explotación y el mantenimiento, a no ser que haga una concesión, pero eso aquí no se trata. Hay una tercera fórmula que es la de Asociación Pública Privada o APP. En este modelo, la empresa privada que gana el concurso está obligada a realizar la obra con sus propios medios a cambio de la explotación durante un periodo determinado al cabo del cual la infraestructura revierte al Estado. Durante el periodo de explotación, la empresa es responsable del mantenimiento. Ejemplo de ello son las autopistas de peaje. En ese caso, los usuarios contribuyen a la financiación de la infraestructura. Pero también se puede establecer un canon por uso que paga el Estado, que sería como un peaje en la sombra.

Supongamos que el análisis de coste-beneficio se inclinó por construir un hospital. La pregunta de cómo hacerlo es similar. Modelo tradicional, llave en mano o APP.  En los dos primeros es el Estado el que invierte y es él mismo el que explota. En realidad, siendo un servicio público, no se puede hablar de explotación, más bien de gasto.

Dentro de las APP sanitarias puede contratarse la infraestructura sola, ésta con el equipamiento o parte de él, solo equipamiento, el servicio o partes de él: seguridad, mantenimiento, cocina… hasta la clínica. Naturalmente, es más fácil contratar y controlar la infraestructura y el equipamiento que los servicios y lo más difícil es la atención, lo que se denomina bata blanca. El Estado paga un canon anual que según lo contratado tendrá un concepto. Por ejemplo, en el caso de que esté incluido todo, el peaje puede ser un tanto por persona cubierta o un tanto por acto médico. Generalmente, en España se tiende a lo primero pues lo segundo estimula la realización de actos médicos, si bien en el primer modelo puede incentivarse lo contrario.

En la elección de una u otra modalidad de contratación se deben tener en cuenta varios factores. Uno muy importante es político y sociológico: qué grado de aceptación tiene la privatización de los servicios, aunque se asegure la prestación, entre los otros grupos políticos, los usuarios y también los profesionales del sector. La oposición política, profesional o ciudadana puede tener un coste importante. Se ha visto en Madrid con el movimiento Marea Blanca. Un segundo factor es la madurez y experiencia en este tipo de contrataciones. Si ya el contrato llave en mano es muy exigente en cuanto a las especificaciones y previsión de situaciones extraordinarias, en este caso, sobre todo cuando se incluye la atención, el número de circunstancias que modifican la situación prevista se multiplica. Ahí es donde entran las consultorías que venden su experiencia en el tema, y las firmas de abogados que estudian y especifican las clausulas para que todo, se supone, vaya bien. Estos dos actores son sin duda los más seguros beneficiarios y la parte del león que se lleva no es pequeña. Los costes de transacción puede ser el 10% de la inversión^[1]. Una tercera variable es el aseguramiento de la calidad del servicio prestado. Esta demanda, que es universal, es más exigente cuando hay un afán de lucro. En la explotación por parte del Estado son la calidad del servicio y la satisfacción del usuario los dos objetivos principales. En la explotación privada es en primer lugar el beneficio, base de la economía capitalista. Y la calidad que se ofrezca será justo aquella, y solo aquella, que permita que el servicio sea satisfactorio para el cliente siempre que se asegure el lucro. Es decir, se centrará sobre todo en la calidad aparente. Corresponde al Estado asegurar la calidad que podríamos denominar técnica: que se proveen los servicios acordados, y tal como se han acordado, a quien se ha acordado. La dificultad para asegurar esto es de sobra conocida. Basta recordar que en el modelo de concertación el Estado apenas asegura la calidad que se provee a esas personas que envía a clínicas privadas. No solo no conoce el proceso, es que casi nunca exige el mínimo de conocimiento de resultados como es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Siendo esto así, para actuaciones concretas, mucho más difícil será conocer y controlar la atención global que recibe la ciudadanía adscrita a un centro modelo APP.

La APP es una asociación entre dos entidades con la que ambas esperan obtener beneficio, por tanto se basa en la mutua confianza. La idea es que sea una oportunidad para que cada sistema, el público y el privado, aproveche las virtudes del otro. Por tanto ambas deben tener claro los términos y condiciones del contrato, las obligaciones de cada parte, los indicadores de rendimiento, el periodo estipulado y los objetivos de salud.

La National Audit^[2] considera tres posibles beneficios de lo que en Reino Unido se denominan Public Financial Iniciatives (PFI):

1. Costes de construcción, aquí recoge que la mayoría de los departamentos gubernamentales consultados considera que es un beneficio, pero señala que “una mayor certeza sobre el precio no significa necesariamente que el coste que paga el sector público para la construcción sea menor: el Comité de Tesorería encontró que algunos proyectos de PFI cobran precios más altos por la construcción para cubrir costes imprevistos”.
2. La eficiencia operativa donde señala que “los departamentos que contestaron a la encuesta dicen que los costes con PFI son iguales o superiores” si bien los estándares pueden ser más altos en ellas.
3. Finalmente, en el examen de la calidad de la construcción y mantenimiento concluye que puede ser mejor con las APP porque el sistema público tiende a recortar gastos de mantenimiento en momentos de constricción económica mientras “los estándares acordados contractualmente bajo PFI han resultado en un mayor gasto de mantenimiento en los hospitales PFI”. Y aunque reconocen que el sistema público podría comprometer el mantenimiento a largo plazo, no lo hace.

Donde las cosas son menos seguras es en el contrato integral. Al ciudadano le importa sobre todo si la calidad de la provisión del servicio de salud es mejor, o al menos igual, que con el método tradicional. A la administración, además de ese aspecto, le preocupa si es coste/efectiva. A la primera pregunta es difícil responder aunque en España tengamos experiencia que puede servir de ejemplo. A la segunda, aunque revisable, en 2014 el Expert Panel^[3] concluye que no hay evidencia científica de que las APP sean coste/efectivas comparadas con el modelo tradicional de financiación y provisión. Por otra parte la evidencia muestra que la propiedad no es un determinante importante de la eficiencia en la provisión de servicios. Lo que importa es que haya una estructura adecuada de incentivos, incluyendo los mecanismos de financiación, una gestión competente y un seguimiento adecuado.

Volviendo a la experiencia de España, uno de los países que más APP en salud ha implantado, el más examinado es el denominado modelo Alcira. La oficina europea del National Health Service^[4] hizo una evaluación “in situ” en 2011. Se comparan los resultados en salud de esta comarca con los del resto de la Comunidad Valenciana. De acuerdo con el informe, el modelo Alcira supera al tradicional, es decir, al del resto de la Comunidad en gasto anual, que fue un 25% inferior, en la satisfacción de los ciudadanos que fue de 9,1 frente a 7,2 en el resto de la Comunidad y en todos los indicadores evaluados de rendimiento, desde estancia media, readmisiones, listas de espera hasta grado de penetración de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) o porcentaje de cesáreas. La reserva es que los datos proceden de esa Fundación Alcira que es parte interesada en demostrar buenos resultados. La Fundación Gaspar Casal realizó en 2017 un análisis del modelo Alcira dentro de una evaluación de las APP. En él participan varios autores y en este caso la procedencia de los datos es de  fuentes primarias, además de otras secundarias. La conclusión, en palabras de su co-editor López Casanovas^[5] “La evidencia empírica señala que, tanto a nivel de grupo de gestión hospitalaria como para la casuística de cada uno de los hospitales analizados, no existen diferencias significativas ni a nivel de indicadores clínicos ni económicos. Resulta, si acaso, una mejor adecuación de procedimientos (cesáreas) y unos niveles de cirugía mayor ambulatoria superiores en los concesionados que en sus comparadores”.

En resumen, las APP son una tecnología compleja y con muchas variantes que como cualquier tecnología, su bondad o maldad dependerá de cómo se aplique, dónde se aplique y por quién se aplique. Son importantes para el éxito además de una buena legislación, la experiencia de ambas partes con esta tecnología, la madurez de las organizaciones, la claridad en los objetivos y responsabilidades, la elección de indicadores de seguimiento y el aseguramiento de que se recojan, comuniquen y examinen adecuadamente, la capacidad para modificar el rumbo en función de esta información y los cambios que experimenta el sector salud, la aceptabilidad del modelo por parte de los otros grupos políticos y los ciudadanos y la transparencia e inteligibilidad del proceso.