null La Ley de Cuidados Inversos
Revisión a los clásicos
19/06/2020

Pablo Pérez Solís, Médico de Familia y Comunidad. Coordinador de la Estrategia para un Nuevo Enfoque de la Atención Primaria, Principado de Asturias 2018-2021

Julian Tudor Hart (1927-2018) trabajó como médico general durante 30 años en Glyncorrwg[1], Gales, una pequeña villa localizada en el valle del Río Afan. Hasta los años 70, ese territorio basaba su economía y modo de vida en torno a la minería del carbón, y de hecho su padre representó a la Federación de Mineros de Gales del Sur en su lucha por los cuidados sanitarios. 

Su práctica clínica estuvo muy ligada al territorio. Analizó de forma exhaustiva los problemas de salud de su comunidad, destacando algunos de sus estudios y revisiones sobre hipertensión desde el enfoque de la atención primaria.

Es en ese contexto donde formula la Ley de Cuidados Inversos: "La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a las necesidades de la población atendida. Esta ley se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado y menos donde dicha exposición es reducida”.

La Ley de Cuidados Inversos llega incluso al encuentro clínico y la relación médico-paciente. Algunas experiencias o estudios realizados en consultas de Atención Primaria, años después de esta publicación, han mostrado que los pacientes en zonas desfavorecidas con problemas complejos tienen más problemas para hacer entender sus malestares, se sienten menos habilitados y sus médicos se sienten más estresados después de las consultas. Un problema clave es el tiempo, pero sus consultas tienden ser más cortas y su percepción de empatía es peor en pacientes con multimorbilidad en zonas pobres que en áreas con mejor nivel socioeconómico[2].

El artículo “The Inverse Care Law” publicado en 1971 en The Lancet, comienza señalando las grandes desigualdades sociales y territoriales en morbimortalidad constatadas en Gran Bretaña. Pero también describe un escenario de inequidad (más difícil de medir, no exento de controversia, al menos en aquel momento) en la prestación de atención sanitaria, en calidad y cantidad, según nivel socioeconómico. Todo ello, a pesar de la existencia de un sistema sanitario accesible, universal y gratuito.

Tudor Hart argumenta en torno a algunos hechos desde el Servicio de Salud Británico (NHS). Cita a Collings, que en un estudio de varios centros de salud fuera de Londres concluía que “los peores elementos de la práctica general se encontraban en esos lugares donde era más urgente y mayor la necesidad de un buen servicio de salud… Algunas condiciones [...] eran suficientemente malas para convertir a un buen médico en uno malo en muy poco tiempo”. No obstante, Tudor Hart relata el importante desarrollo de la Atención Primaria desde la creación del NHS en 1948, que permitió compensar parte de las inequidades anteriores, con un servicio accesible y orientado a la comunidad.

En su artículo introduce otra reflexión clave vinculada a lo anterior: no era suficiente mejorar la calidad del servicio de salud para todos, sino que era necesaria una redistribución selectiva según las necesidades en salud. Sin embargo, explica con algunos datos la existencia de un gradiente social en la distribución de los servicios y la calidad de éstos en contra de áreas con predominio de clase trabajadora, que además eran las que más evitaban los médicos que podrían elegir donde trabajar.

Aunque el sistema sanitario no es el mayor determinante de morbimortalidad, sino las condiciones de vida, esa no es una buena coartada para disculpar la mala relación entre necesidades en salud y la calidad de los cuidados. Las decisiones políticas son importantes, y Tudor Hart señala que la mejora del acceso a los cuidados sanitarios con el NHS tuvo mucho que ver con la decisión de proteger la Atención Primaria de las tensiones del mercado, ya que las consecuencias de éste en la distribución de los servicios era injusta e irracional. En ese sentido, Tudor Hart defiende el modelo de un sistema sanitario público, gratuito y financiado por impuestos, con gran peso de la Atención Primaria, y orientado a las necesidades en salud con perspectiva de equidad. Modelo, por otro lado, no exento de amenazas.

Décadas después, la literatura publicada permite afirmar con rotundidad que la multimorbilidad suele ser mayor en áreas desfavorecidas[3], y que la deprivación socioeconómica se asocia de forma directamente proporcional a múltiples enfermedades. Sin embargo, los sistemas sanitarios de nuestro entorno no suelen distribuir sus recursos siguiendo el patrón de las necesidades en salud. Incluso sistemas sanitarios públicos como el nuestro reflejan la “Ley de Cuidados Inversos”, mostrando desigualdades según clase social en el acceso a ciertos servicios y pruebas complementarias, o diferencias en los tiempos de espera[4].

Tudor Hart realiza en este artículo un análisis pionero y consistente sobre diferencias y efectos del modelo público y el privado en la protección de la salud y en reducir o aumentar diferencias entre distintas clases sociales. Toma partido por un modelo público que priorice las áreas con mayor morbimortalidad, que suele coincidir con aquellas cuya población tiene menos recursos, y por ello defiende esa orientación en el NHS operando como elemento compensador de las desigualdades

 
Palabras clave:

Bibliografía

[1] Moorhead R. Hart of Glyncorrwg. J R Soc Med. 2004;97(3):132–136. doi:10.1258/jrsm.97.3.132

[2] Mercer, Stewart & Zhou, Yuefang & Humphris, Gerry & Mcconnachie, Alex & Bakhshi, Andisheh & Bikker, Annemieke & Higgins, Maria & Little, Paul & Fitzpatrick, Bridie & Watt, Graham. (2018). Multimorbidity and Socioeconomic Deprivation in Primary Care Consultations. The Annals of Family Medicine. 16. 127-131. 10.1370/afm.2202.

[3] Mercer Stewart W, Guthrie Bruce, Furler John, Watt Graham C M, Hart Julian Tudor. Multimorbidity and the inverse care law in primary care BMJ 2012; 344 :e4152

[4] Urbanos-Garrido R. La desigualdad en el acceso a las prestaciones sanitarias. Propuestas para lograr la equidad. Gac Sanit.2016;30(S1):25–30. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.01.012.

Autores:

JULIAN TUDOR CIERVO Glyncorrwg Salud Centrar, Puerto Talbot Glamorgan Gales

Número: 8 de 2020