null Nuevos marcadores tumorales séricos en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello
Reseñas de Investigación
05/09/2008

César Álvarez Marcos, Daniel Al Kassam Martínez, Juan Ramón de los Toyos, Francisco Domínguez Iglesias, Mario Hermsen, Marta Alonso Guervós, José Luis Llorente Pendás

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias.

Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.

Servicio de Citometría, Inmunotecnología y Secuenciación. Universidad de Oviedo.

Servicio de Patología. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.

Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias.

Este estudio ha sido financiado por los PI02-0831 y PI07-0153 del FIS

El tratamiento del cáncer escamoso en el área de cabeza y cuello (CECC) se basa en la cirugía del tumor y de los ganglios cervicales y en la radioterapia radical o complementaria, pero debe modificarse cuando hay metástasis ganglionares (N+). En ocasiones se realizan vaciamientos ganglionares profilácticos sin necesidad al no observar N+ en la pieza quirúrgica.rnEl principal objetivo es evaluar el potencial clínico de nuevos marcadores, antes de la cirugía, para predecir las N+ en los CECC.rnNuestro estudio concluye que los marcadores séricos, a pesar de su dificultad en la interpretación, pueden ser útiles complementando a la exploración y técnicas de imagen. Estos primeros resultados deben ser corroborados en estudios más amplios para que puedan aplicarse a la clínica.

Introducción

El cáncer escamoso es un tumor frecuente en el área de cabeza y cuello (CECC). Presenta en Asturias una elevada incidencia en relación con los hábitos de tabaco y alcohol. El diagnóstico suele hacerse en estadios avanzados cuando ya se han desarrollado metástasis ganglionares (N+). El pronóstico de los pacientes está en relación con la presencia de dichas metástasis. El diagnóstico de la extensión tumoral y de las N+ incluye la exploración clínica, la endoscopia y las técnicas de imagen, aunque presentan fallos para detectar las micrometástasis. El tratamiento del CECC se basa en la cirugía del tumor y de los ganglios cervicales y en la radioterapia radical o complementaria, pero debe modificarse cuando hay N+. En ocasiones se realizan vaciamientos ganglionares profilácticos sin necesidad al no observar N+ en la pieza quirúrgica 1.

Se han descrito diversos marcadores tumorales en el CECC, siendo clásicos el AgSCC y el Cyfra 21.1. No obstante, ninguno ha demostrado utilidad clínica.

Recientemente se han propuesto nuevos marcadores, aún no suficientemente evaluados en el CECC. Entre ellos la E-cadherina, molécula de adhesión que interviene en la morfogénesis y arquitectura tisular, relacionada también con la progresión tumoral 2,3.

Las metaloproteasas (MMPs) son proteínas implicadas en la degradación de la matriz celular, relacionadas con la invasión tumoral y las metástasis. La expresión aumentada de MMP-2, MMP-9 y MMP-13 ha sido observada en el CECC, relacionada con la progresión local y las metástasis4.

El gen p53 se altera en el 60% de los cánceres humanos. Los autoanticuerpos p53 (Ac p53) séricos son el resultado indirecto de la proteína alterada codificada por el gen mutado. Los Ac p53 se observan en el 18-44% de los CECC, en relación con recidivas precoces y menor supervivencia5.

Objetivos

Nuestro principal objetivo es evaluar el potencial clínico de estas proteínas séricas, antes de la cirugía, para predecir las N+ en los CECC.

Metodología

Los pacientes con CECC incluidos en el estudio fueron controlados en los Servicios de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias y Valle del Nalón entre junio de 2005 y septiembre de 2006, cerrando el estudio en diciembre de 2007. Los pacientes debían disponer de una historia clínica con información sobre el seguimiento, histopatología y cirugía ganglionar. Las muestras histopatológicas provenientes de la pieza quirúrgica fueron procesadas de forma habitual, pero prestando especial interés en el diagnóstico de posibles N+. La estadificación tumoral utilizó el TNM de la UICC. Los pacientes se fueron seleccionando de forma prospectiva. Al final del estudio la muestra era de 39 pacientes con CECC. Las muestras de sangre se obtuvieron antes del tratamiento quirúrgico, durante el preoperatorio o en la inducción anestésica, previa autorización del paciente a través de un consentimiento informado. Se estableció un grupo control con 10 muestras de sangre provenientes de donantes sanos del banco de sangre. Todas las muestras séricas obtenidas fueron congeladas a -80ºC hasta su análisis.

Los marcadores evaluados por una técnica de ELISA fueron: E-cadherina soluble  (Zymed Laboratorios, Inc, San Francisco, USA), MMP-2, MMP-9 y MMP-13 activa (Calbiochem, Darmstadt, Germany), y Ac p53 (IBL Immun-Bilogical Laboratorios, Hamburg, Germany). Las variables cuantitativas fueron comparadas por medio del test de Mann-Whitney; las variables cualitativas por la prueba chi cuadrado (X2). Se consideraron valores estadísticamente significativos para  p<0,05. Se emplearon las curves ROC para establecer el potencial diagnóstico. En el análisis de supervivencia se empleó el "log rank test" y las curvas de Kaplan-Meier. El estudio estadístico se realizó con el paquete medcalc/pc v8.1.1 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).

Resultados

El grupo de pacientes estaba constituido por 37 hombres y 2 mujeres. La media de edad fue de 61 años (34-80). La mayoría eran fumadores (97,4%) y bebedores (89,7%). La localización más frecuente del tumor fue la laringe (22 casos; 56,6%) seguida de la faringe (17 casos; 43,4%). El resto de características clínicas se muestra en la tabla I.

 

Tabla I. Estadio, grado histológico, adenoapatías y radioterapia en nuestros pacientes

 

La E-cadherina soluble muestra valores medios de 2,97 μg/mL (IC: 2,42-3,51 μg/mL) en los pacientes y de 1,87 μg/mL (IC: 1,66-2,07 μg/mL) en los controles, siendo diferencias significativas (p=0,0483). La curva ROC, utilizando como punto de corte 2,56 μg/mL, muestra sensibilidad del 56% y especificidad del 71,4% para revelar la presencia de N+. No obstante, estas diferencias no fueron significativas entre los pacientes N+ (media 2,99; IC: 2,35-3,65) y N- (media 2,889; IC: 1,76-4,04), (p=0,8691). Tampoco fue encontrada correlación entre esos valores con la localización tumoral, el grado histopatológico, el estadio y la supervivencia.

La MMP-2 muestra valores medios de 355,6 ng/mL (IC: 310,1-401,1) en los pacientes y de 430,1 ng/mL (IC: 331,9-528,3) en los controles, sin que estas diferencias sean significativas. La curva ROC, utilizando como punto de corte < 290,7 ng/mL, muestra sensibilidad del 48% y especificidad del 78,6%. Estas diferencias no son significativas entre los pacientes N+ (media 330; IC: 284,2-375,8) y N- (media 401,3; IC: 299,2-503,5), (p=0,1292). Observamos peor supervivencia con niveles de MMP-2 <290,7 ng/mL, (16 meses) en comparación con los valores más altos (35 meses). La  supervivencia revela diferencias significativas con el"log rank test" (X2 = 7,168; gl = 1; p=0,0074), (Figura 1).

 

Figura 1. Curva de supervivencia para MMP-2

 

La MMP-9 muestra valores medios de 243,2 ng/mL (IC: 177,8-332,7 ng/mL) superiores a los 159,9 ng/mL de los controles (IC: 109,1-236,3 ng/mL), con diferencias estadísticamente significativas (p=0,0445). La curva ROC, con punto de corte de 473,6 ng/mL, muestra sensibilidad de 32 % y especificidad del 92,9% para la detección de N+. No obstante, no hay diferencias significativas entre los pacientes N+ (media de 345; IC: 247,2-442,7) y N- (media 246,6; IC: 160,4-332,9), (p=0,1697).

La MMP-13 activa revela diferencias significativas entre pacientes (media 648,12; IC: 597,39-688,70) y controles (media 534,49; IC: 349,06-678,99) (p= 0,0151). La curva ROC muestra sensibilidad del 32% y especificidad del 92,9% para la detección de N+, para un punto de corte >585,15 pg/mL. El VPP (valor predictivo positivo) fue 86% y el VPN (valor predictivo negativo) de 90%. En 25 pacientes N+ se observaron concentraciones altas de MMP-13 activa, pero otros 4 pacientes N+ no llegaron a esos niveles. Las diferencias entre los pacientes N+ (media 679,63; IC: 628,6-742,6) y N- (media 536,62; IC: 461,3-640,7) alcanzaron valores significativos (p=0,0001).

Por último, los autoanticuerpos p53 (Ac p53) tienen valores significativos entre pacientes y controles (X2 = 2,99; p=0,030). Si correlacionamos la presencia de Ac p53 con la de N+ observamos su positividad en 13 pacientes N+ (33%), pero en ningún paciente N-, siendo estas diferencias significativas (X2 = 8,705; p=0,0032). En la tabla II se muestran la correlación entre los Ac p53 y los pacientes N+. Los pacientes N- no presentan Ac p53, pero tampoco 12 de los 25 pacientes N+ (6 N1 y 6 N2). La sensibilidad para el diagnóstico de N+ fue del 48% y la especificidad del 100%. El VPP del 100% y el VPN del 53,8%. Todos los pacientes con Ac p53 eran estadios avanzados (III y IV), no observando positividad en estadios precoces (I y II) (X2:4,062; p=0,0438). Los tumores con alto grado histológico (G3) eran positivos en el 46%, pero disminuían al 35% en G2 y al 11% en G1. Los tumores faríngeos eran positivos en el 53%, disminuyendo al 18% en los tumores laríngeos. La supervivencia media para los pacientes con Ac p53 positivos fue de 17 meses, aumentando a 35 meses en los pacientes negativos. Estos resultados fueron significativos con el "log rank test" (X2 = 5,28; gl = 1; p=0,0216), (Figura 2).

 

Tabla II. Autoanticuerpos p53 y N+

 

 

Figura 2. Curva de supervivencia para Ac p53

 

Por medio de la regresión logística binaria de los Ac p53 y de la MMP-13 activa se evaluó el potencial conjunto para detectar las N+. La curva ROC obtenida se muestra en la figura 3. Los resultados estadísticos de todos los marcadores estudiados se resumen en la tabla III.

 

 
Figura 3. Curva ROC para Ac p53 + MMP13 activa

 
 
Tabla III. Valores estadísticos de los marcadores tumorales séricos y su relación con N+.

 

 
* Forma activa. ABC: área bajo curva. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
Discusión

Los resultados de la E-cadherina soluble muestran diferencias significativas entre pacientes y controles, como también observaron otros tumores 2,3, pero no se asocian con las N+. Este último dato contrasta con lo publicado con inmunohistoquímica, donde la alta expresión tisular se relaciona con menor presencia de metástasis3.

Los resultados de MMP-2 fueron también contradictorios. No se observan diferencias entre pacientes y controles o entre pacientes N- y N+, como otros autores observaron4. No obstante, si hay diferencias significativas respecto a la supervivencia. La menor supervivencia se asocia con niveles bajos de MMP-2, debido a que en los pacientes con CECC predominaría su forma activa. Estos hallazgos contrastan con series más amplias que estudian MMP-2 activa y otros marcadores, aunque es frecuente observar variaciones de la MMP-2 en los pacientes con CECC 2,4.

Nuestros datos confirman lo previamente observado en la MMP-9 en relación a la patogénesis del CECC, pero no encontramos relación con otras variables clínicas.

La MMP-13 activa muestra diferencias significativas entre pacientes y controles y entre los casos N- y N+. Este último dato no ha sido publicado aún en el CECC, aunque sí en el melanoma metastático2,4.

Los Ac p53 han sido demostrados en el CECC, aunque con resultados contradictorios. Nuestros datos confirman su presencia en el 33% de los pacientes, pero no se observan en los controles, como otros estudios concluyen5. Además, todos los pacientes positivos fueron N+. No obstante, no se detecta positividad en otros 12 pacientes N+, sin establecer relación entre positividad y número y tamaño de los ganglios afectados. Los Ac p53 se observan en estadios avanzados (III y IV) y no aparecen en los precoces (I y II). Serían necesarios estudios más amplios que clarificasen su relación con el grado histopatológico. La expresión de Ac p53 es más frecuente en los tumores de faringe respecto a los de laringe y está en relación con una peor supervivencia. No obstante, estos resultados son discrepantes con lo observado en otros estudios2,5.

El análisis multimarcador (MMP-19 activa + Ac p53) permite establecer el diagnóstico de N+ con sensibilidad 76% y especificidad 100%),(Tabla III). Por medio de este planteamiento conseguimos aumentar los verdaderos positivos de 33% a 44% y disminuir los falsos negativos de 30% a 15%, aunque en el 30% de los pacientes sigue sin detectarse las N+.

Nuestro estudio concluye que los marcadores séricos, a pesar de su dificultad en la interpretación, pueden ser útiles complementando a la exploración y técnicas de imagen. Estos primeros resultados deben ser corroborados en estudios más amplios para que puedan aplicarse a la clínica.

Palabras clave: carcinoma escamoso de cabeza y cuello marcadores tumorales séricos

Bibliografía

1 Barnes L, Eveson JW, Reichart P, et al. (Eds). World Health Organization Classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. IARC Press: Lyon 2005

2 Al Kassam D, Alvarez Marcos C, Blanco I, et al. Valor diagnóstico de la E-cadherina, MMP-9, MMP-13 activada y anticuerpos anti-p53 en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Med Clin (Barc) 2007;129:761-5

3 Rodrigo Tapia JP,  Domínguez Iglesias F,  Álvarez Marcos CA, et al. Expresion of E-cadherin in squamous cell carcinomas of the supraglottic larynx with correlations to clinicopathological features. Eur J Cancer  2002; 38:1059-1064.

4Vairaktaris E, Yapijakis C, Nkenke E, et al. A metalloproteinase-13 polymorphism affecting its gene expression is associated with advanced stages of oral cancer. Anticancer Res 2007;27:4027-30.

5 Eto M, Kodama S, Uemura N, et al. Antibody responses to survivin and their clinical significance in patients with head and neck cancer. Head Neck 2007 ;29:1128-35.

 

Cita de la publicación original:

César Álvarez Marcos, Daniel Al Kassam Martínez, Juan Ramón de los Toyos, Francisco Domínguez Iglesias, Mario Hermsen, Marta Alonso Guervós, José Luis Llorente Pendás

Número: 4 de 2008