null Oxígeno de Alto Flujo en Bronquiolitis. ¿Es hora ya de desinvertir y desincentivar?
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
20/09/2022

Alberto Medina Villanueva, Médico adjunto. UCIP. Hospital Universitario Central de Asturias.
Javier González García, Médico adjunto. Servicio de Pediatría. Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres. Asturias. 
Vicent Modesto i Alapont, Jefe clínico. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia.

En el año 2021, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco publicó el informe titulado: “Eficiencia de la oxigenoterapia de alto flujo para el tratamiento de dificultades respiratorias en pediatría”. Para comprender la trascendencia de dicho documento, debemos tener en cuenta que la bronquiolitis aguda (BA) es la principal causa de hospitalización por enfermedad respiratoria en niños menores de 1 año[1]. La Organización Mundial de la Salud estima que, anualmente, se producen en el mundo 150 millones de casos nuevos de BA, de los cuales entre 11 y 20 millones (7 – 13%) precisan hospitalización. Según la Conferencia de Consenso de BA publicada en 2010[2] se estima que, en España, la incidencia acumulada anual de ingresos en niños menores 2 años es 1 – 3,5%. De estos, sólo entre el 3 y el 15% necesitan asistencia en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Es decir, se trata de una enfermedad que tiene una baja mortalidad pero genera una elevadísima carga de hospitalización.

Ya que ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz con un alto grado de evidencia, actualmente el tratamiento médico se basa en los cuidados generales, la hidratación y el oxígeno. En el caso de que estos tratamientos no sean suficientes o el paciente experimente un empeoramiento clínico, puede ser necesario iniciar algún tipo de soporte respiratorio mecánico. Al tratarse de una enfermedad de distribución mundial y periodicidad anual, la generalización de tratamientos de eficacia no probada puede incrementar desmesuradamente los costes sanitarios, generando “bolsas de ineficiencia” en el sistema. De hecho, en los últimos años[3-6], se ha constatado un aumento desproporcionado en el gasto derivado del ingreso hospitalario  por  BA, motivado fundamentalmente por un incremento muy significativo en la utilización de sistemas de soportes respiratorios no invasivos, incluyendo tanto las cánulas nasales para administración de oxígeno de alto flujo (OAF) como la ventilación no invasiva (VNI).

Desde el punto de vista fisiopatológico, en la BA concurren varios mecanismos (colapso de la vía aérea distal, mecanismo valvular unidireccional por secreciones, colapso alveolar, etc.) capaces de generar un atrapamiento aéreo no dinámico y/o desreclutamiento, que responden al uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP). En los casos graves, dicho atrapamiento aéreo (y la aparición, por tanto, de autoPEEP) puede mejorarse manteniendo abierta la zona colapsable mediante la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Esta hipótesis se demostró cierta en varios ensayos clínicos[7-9], y se confirmó en metanálisis[10-11]. Ello justifica que la CPAP sea considerada el patrón oro (“gold standard”) en el tratamiento de la BA moderada-grave. El nivel de PEEP/CPAP óptimo para mejorar dicho atrapamiento se sitúa en torno a 6-8 cmH2O.

Desde hace aproximadamente 10 años, con el objetivo de mejorar el curso de la enfermedad, se ha introducido el uso de cánulas nasales para administración de OAF. Su posible utilidad se argumenta en base a diferentes mecanismos terapéuticos (efecto CPAP, lavado del espacio muerto nasofaríngeo, aumento en la eliminación de CO2, etc.), una mejor tolerancia y menor carga asistencial que la CPAP. Hasta la fecha, tales mecanismos terapéuticos no han sido rigurosamente confirmados, pero su uso se ha extendido a nivel mundial en plantas de hospitalización, urgencias y UCIP. De hecho, esta generalización se produjo sin la existencia de ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) que demostrase su eficacia en comparación con el oxígeno de bajo flujo (OBF) o la CPAP.

El primer ECA del mundo en el ámbito de la bronquiolitis se realizó en España en 2014[12] y, desde entonces, se han publicado al menos 30 ECAs y 5 meta-análisis comparando el OAF con OBF y/o CPAP en pacientes con bronquiolitis (Tabla 1). En general, la conclusión en base a la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha (a la espera del importante estudio británico ABC, que se espera para junio) es que el uso de OAF como terapia de primera línea en bronquiolitis no se asocia con una disminución de pacientes que requieran ventilación mecánica invasiva o ingreso en la UCIP, y parece ser menos eficaz que la VNI como terapia de rescate cuando fracasa el OBF. Por tanto, no creemos justificado el uso indiscriminado de OAF en cualquier paciente diagnosticado de bronquiolitis en las plantas de hospitalización pediátrica.

Tabla 1. Meta-análisis comparativos de OAF con OBR y/o CPAP.

En Asturias, entre el 1 de Enero de 2015 y el 31 de Diciembre de 2019 ingresaron 1381 bronquiolitis en las plantas de hospitalización, de los cuales tuvieron que ingresar en UCIP 158 (Tabla 2). Recibieron soporte de VNI 119 pacientes, se intubaron 6 pacientes y no hubo ningún fallecido. En ninguno de los hospitales asturianos se utiliza OAF en las plantas de hospitalización y sólo se utiliza VNI en la UCIP del HUCA. Comparativamente con los trabajos más relevantes publicados (Tabla 2), en nuestra Comunidad no se incrementó el porcentaje de traslados, ni la utilización de VNI, ni la tasa de ingreso en UCIP, ni la tasa de intubación, ni la estancia hospitalaria o en UCIP por la no utilización de OAF. Por el contrario, hemos calculado un posible ahorro en fungible y gases medicinales (sin incluir el material inventariable) que podría variar entre 20000 y 300000 € (en función del protocolo y el sistema de OAF utilizado).

Tabla 2. Comparación de datos de los trabajos más relevantes con Asturias.

En definitiva, y coincidiendo con otros autores[13,14], no podemos estar más de acuerdo con las conclusiones del informe que considera que “la aplicación rutinaria inicial de una terapia de oxígeno mediante OAF como terapia de primera línea frente a OBF o CPAP no es coste-efectiva para el tratamiento de lactantes con bronquiolitis que requieran asistencia respiratoria”. Y, por tanto, la mejor práctica clínica actual sería iniciar una terapia de OBF en pacientes ingresados con bronquiolitis y utilizar VNI en UCIP en aquellos pacientes que tengan una mala evolución clínica. En la actualidad, no tenemos datos que comparen el uso de OAF con la CPAP (o VNI) en las plantas de hospitalización como terapia de rescate previa al ingreso en UCIP. No existe aún el ensayo clínico ni la correspondiente evaluación económica que compare las dos terapias. Por tanto, tal vez sea ya la hora de desinvertir y desincentivar el uso de OAF en bronquiolitis.
Palabras clave: evaluación económica bronquiolitis cpap ventilación no invasiva oxigenoterapia de alto flujo

Bibliografía

Las propias del informe original, además de:

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[14] Modesto i Alapont V, Garcia Cuscó M, Medina A. High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med. 2018;378(25):2444.

Cita de la publicación original:

Juan Carlos Bayón, Asun Gutiérrez Iglesias, Lorea Galnares-Cordero. Vitoria-Gasteiz. Ministerio de Sanidad/Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia, Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2021.

Número: 12 de 2022