Notas de evaluación

Se presentan seguidamente las conclusiones del análisis realizado y los criterios utilizados en la evaluación de la evidencia existente en cada una de las patologías de etiología infecciosa susceptibles de obtener un potencial beneficio clínico mediante la realización de la PET/TC con ¹⁸F-FDG.

En esta guía se han tenido en cuenta, cuando ha sido posible, tanto los niveles de evidencia como los grados de recomendación, según criterios de medicina basada en la evidencia, los cuales se detallan a continuación:

Tabla 1

Tabla 2

 

ABREVIATURAS UTILIZADAS

DAI: Desfibrilador automático implantado
DAV: Dispositivo de asistencia ventricular
ETE: Ecocardiografía transesofágica
ETT: Ecocardiografía transtorácica
MP: Marcapasos
PCR: Proteína C reactiva
PET/TC: Tomografíapor emisión de positrones/Tomografía computarizada
RFA: Reactantes de fase aguda
RM: Resonancia magnética
SPECT/TC: Tomografía de emisión de fotón único/Tomografía computarizada
TC: Tomografía computarizada
TC TAP: Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis
VSG: Velocidad de sedimentación globular

1.    ENDOCARDITIS BACTERIANA

1.1.    Indicaciones

• Sospecha clínica de posible endocarditis bacteriana sobre válvula protésica (Duke posible o rechazada pero con alta sospecha), y con ETT o ETE negativos, no concluyentes o no posibles de realizar (nivel evidencia B, clase I)^[1,2].
• Sospecha clínica o radiológica de embolismos sépticos o infección diseminada en pacientes ya diagnosticados de endocarditis bacteriana sobre válvula nativa o protésica (nivel de evidencia C, clase IIa)^[1].

 

1.2.    Exclusiones

• Diagnóstico de endocarditis bacteriana en pacientes con válvulas nativas, debido a una sensibilidad inaceptablemente baja (<50%) de la PET/TC (nivel evidencia B, clase III)^[1,2,3,4,5]. Sólo se aceptaría su uso en casos en los que una PET/TC positiva para embolismos sépticos constituyere un criterio menor de Duke necesario para el diagnóstico definitivo de endocarditis, y siempre habiéndose repetido previamente ETT/ETE/hemocultivos, y además habiéndose realizado previamente RM cerebral y/o TC TAP (según la sospecha clínica), todosellos con resultado negativo o dudoso.
• Pacientes con prótesis valvulares implantadas <3 meses, por elevada probabilidad de falsos positivos(nivel de evidencia C, clase IIa)^[1]. Como alternativa, realizar en esos casos SPECT/TC con leucocitos marcados (nivel de evidencia C, clase IIa). 
• Valoración de respuesta al tratamiento (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[1,6].
• Control evolutivo (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[1,6].

Figura 1

 

2.    INFECCIÓN DE DISPOSITIVOS INTRACARDÍACOS (MP, DAI, DAV)

2.1.    Indicaciones

• Sospecha clínica de infección extravascular, o intravascular con ETT/ETE negativas, no concluyentes o no posibles de realizar (nivel evidencia B, clase I)^[1,7,8,9].
• Sospecha clínica o radiológica de émbolos sépticos o infección diseminada (nivel evidencia C, clase IIa)^[1,7,8,9].

 

2.2.    Exclusiones

• Pacientes con dispositivos implantados <3 meses, por elevada probabilidad de falsos positivos (nivel de evidencia C, clase III). Como alternativa, realizar en esos casos SPECT/TC con leucocitos marcados (nivel de evidencia A, clase I)^[1,7,8,9].
• Valoración de respuesta al tratamiento (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[1,6].
• Control evolutivo (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[1,6].

 

3.    INFECCIÓN DE PRÓTESIS VASCULARES

3.1.    Indicaciones

• Sospecha clínica de infección protésica implantada >3 meses, con angioTC negativo, no concluyente o no posible de realizar (nivel evidencia B, clase I)^[10,11,12].
• Sospecha clínica o radiológica de émbolos sépticos o infección diseminada (nivel evidencia C, clase IIa)^[10,11,12].

 

3.2.    Exclusiones

• Pacientes con prótesis implantadas <3 meses por elevada probabilidad de falsos positivos (nivel de evidencia C, clase III). Como alternativa, realizar en esos casos SPECT/TC con leucocitos marcados (nivel de evidencia B, clase I)^[10,13].
• Valoración de respuesta al tratamiento (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[6,10].
• Control evolutivo (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[6,10].

 

4.    ESPONDILODISCITIS SÉPTICA

4.1.    Indicaciones

• Sospecha clínica de espondilodiscitis séptica en columna no intervenida con RM negativa, no concluyente, o no realizable^[14,15,16].
• Sospecha clínica de espondilodiscitis séptica en columna intervenida >3 meses (nivel evidencia B, clase I)^[14,15,16].
• Sospecha clínica o radiológica de infección diseminada (nivel evidencia C, clase IIa)^[14,15,16].

 

4.2.    Exclusiones

• Sospecha clínica de espondilodiscitis séptica postquirúrgica <3 meses, por elevada probabilidad de falsos positivos (nivel de evidencia C, clase III)^[14].
• Valoración de respuesta al tratamiento (indicación no incluida en ficha técnica, incluida en guía europea con nivel evidencia C, clase III)^[6,14].
• Control evolutivo (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[6,14].

 

5.    OSTEOMIELITIS PERIFÉRICA EN ADULTOS

5.1.    Indicaciones

• Sospecha de osteomielitis aguda en pacientes con pie diabético (nivel de evidencia B, clase I).
• Pacientes con alta sospecha de osteomielitis periférica con antecedente de fracturas y/o cirugía (>3 mesesde evolución), con RM negativa, no concluyente o no realizable (nivel de evidencia C, clase IIa)^[17].
• Sospecha clínica o radiológica de infección diseminada (nivel evidencia C, clase IIa)^[17].

 

5.2.    Exclusiones

• Pacientes con antecedentes de fractura o cirugía recientes (<3 meses de evolución), o con presencia de material metálico(nivel de evidencia C, clase III). Como alternativa, realizar en esos casos SPECT/TC con leucocitos marcados (nivel de evidencia B, clase I)^[6,10].
• Pacientes con hueso intacto con RM negativa, no concluyente o no realizable (nivel de evidencia C, clase IIb). Como alternativa, realizar en esos casos gammagrafía ósea trifásica (nivel de evidencia C, clase IIa)^[17].
• Pacientes baja sospecha pre-test de infección ósea (nivel de evidencia C, clase IIb). Como alternativa, realizar en esos casos gammagrafía ósea trifásica (nivel de evidencia C, clase IIa)^[17].
• Diagnóstico de infección de prótesis articulares: aunque existen numerosos estudios que apoyan el potencial valor de la PET/TC con ¹⁸F-FDG en esta situación clínica, y esta indicación está incluida en la ficha técnica, en el momento actual los criterios de interpretación no están estandarizados, no siendo posible distinguir con seguridad un proceso infeccioso de una inflamación aséptica, ni está claro que tenga un mejor rendimiento diagnóstico que la gammagrafía con leucocitos marcados (nivel evidencia C, clase III)^[17].
• Sospecha de artritis séptica (nivel de evidencia C, clase IIb). El diagnóstico debe ser por punción articular (con o sin ecografía) y cultivo microbiológico.
• Valoración de respuesta al tratamiento (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[17].
• Control evolutivo (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[17].

Figura 2

 

6.    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

6.1.    Indicaciones

• Fiebre termometrada>38,3°C en al menos 3 ocasiones durante >3 semanas de duración y sin encontrar foco durante al menos 1 semana de ingreso tras estudios microbiológicos, analíticos y de imagen (incluido TC TAP) negativos, no concluyentes o no posibles de realizar (nivel evidencia B, clase I)^[18].
• Fiebre sin foco en pacientes con SIDA o inmunodeprimidos con estudios microbiológicos, analíticos y de imagen (incluido TC TAP) negativos, no concluyentes o no posibles de realizar (nivel de evidencia C, clase IIb).^[6]

 

6.2.    Exclusiones

• RFA normales (PCR y VSG), ya que reduce de forma significativa la sensibilidad de la PET/TC (nivel evidencia C, clase III).^[19]
• Neutropenia febril (indicación no incluida en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III)^[19]

Figura 3

 

7.    BACTERIEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO

7.1.    Indicaciones

• Bacteriemia por S. aureus de origen desconocido (nivel de evidencia B, clase IIa).^[21]
• Hemocultivos positivos para otros cocos gram + (excepto neumococos y enterococos). Realizar sólo en casos seleccionados (nivel de evidencia C, clase IIb).^[22]
• Shock séptico en pacientes críticos (UCI). Realizar sólo en casos seleccionados (nivel B, clase IIb).^[23]

 

7.2.    Exclusiones

• Resto de los casos (nivel de evidencia C, clase III).

 

8.    INFECCIONES PARASITARIAS

8.1.    Indicaciones

• Búsqueda de la localización activa del parásito en la equinococosis alveolar irresecable durante el tratamiento médico y tras suspender el tratamiento (nivel evidencia C, clase IIa).^[6]

 

8.2.    Exclusiones

• Resto de los casos (nivel de evidencia C, clase III).

 

9.    MISCELÁNEA

9.1.    Infecciones fúngicas

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica (nivel de evidencia C, clase III). Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6]. Podría aceptarse su uso en pacientes inmunodeprimidos con sospecha de infección fúngica invasiva(nivel de evidencia C, clase IIb).^[24]

 

9.2.    Infecciones del sistema nervioso central

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica (nivel de evidencia C, clase III). Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6]. Podría aceptarse su uso en el diagnóstico diferencial entre linfoma B y toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA, con RM no concluyente o no realizable (nivel evidencia C, clase IIb).^[25]

 

9.3.    Infecciones del aparato respiratorio

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica (nivel de evidencia C, clase III). Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6]. Podría aceptarse su uso en casos de sospecha de tuberculosis diseminada en pacientes inmunodeprimidos (nivel evidencia C, clase IIb).^[26]

 

9.4.    Infecciones del aparato digestivo

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica (nivel de evidencia C, clase III). Esta indicación no está incluida en ficha técnica.^[6]

 

9.5.    Infecciones génitourinarias

La eliminación urinaria de la ¹⁸F-FDG limita y dificulta sobremanera la detección de infecciones urinarias y de pielonefritis, por lo que estas indicaciones no están contempladas en ninguna guía ni en ficha técnica.^[6]

Aunque se han publicado algunos estudios que apoyan el potencial valor de la PET/TC con 18F-FDG en el diagnóstico de infección quística en pacientes con poliquistosis hepatorrenal y en las infecciones prostáticas, el nivel de evidencia en estas indicaciones es aún escaso y de baja calidad, y persisten dudas sobre los criterios que se deben utilizar para la interpretación del estudio, ya que en ambas situaciones existen patologías inflamatorias indistinguibles de procesos sépticos.Podría aceptarse su uso en casos complejos con resto de pruebas habituales negativas, no concluyentes o no realizables (nivel evidencia C, clase IIb).^[27]

 

9.6.    Aortitis infecciosa y auneurismas micóticos

Aunque se han publicado algunos estudios que apoyan el potencial valor de la PET/TC con ¹⁸F-FDG en el diagnóstico diferencial entre aortitis inflamatoria aislada de aortitis infecciosa, y en el diagnóstico de aneurismas micóticos, el nivel de evidencia en estas indicaciones es aún escaso y de baja calidad, y persisten dudas sobre los criterios que se deben utilizar para la interpretación del estudio, ya que en ambas situaciones existen patologías inflamatorias indistinguibles de procesos sépticos.Podría aceptarse su uso en casos complejos con resto de pruebas habituales negativas, no concluyentes o no realizables (nivel evidencia C, clase IIb).^[28]