Notas de evaluación

El estudio de contactos de pacientes con tuberculosis es uno de los eslabones principales para controlar la enfermedad, pues se consigue detectar y tratar nuevos casos entre los contactos (casos secundarios que pueden ser los casos índice auténticos que serán tratados para evitar nuevos casos), así como tratar a las personas infectadas con el fin de que no desarrollen enfermedad evitando nuevos casos, rompiendo la cadena epidemiológica e impidiendo la transmisión de la enfermedad. Después de la exposición a un paciente con tuberculosis contagiosa, 1-2% de personas desarrollan tuberculosis precozmente, un tercio desarrollan infección y dos tercios permanecen no infectados. Entre los infectados, 5-10% desarrollarán enfermedad a lo largo de su vida, por lo tanto las personas expuestas recientemente a un caso de tuberculosis son un grupo de alto riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa¹.

La rentabilidad en encontrar pacientes con tuberculosis entre los contactos varía entre un 1-4 % en países con baja incidencia de tuberculosis y 10-20% en países con alta incidencia, siendo la rentabilidad del estudio de contactos en el sentido de encontrar pacientes infectados (tuberculina positiva) de 30 a 50% respectivamente.  Una revisión reciente de más de 50 estudios acerca de la rentabilidad de los contactos en países de alta incidencia demuestra que como media un 6% (0.5-29%) de los contactos tenían tuberculosis activa. La media del número de contactos domiciliarios que tenían que estudiar para encontrar un caso de tuberculosis active era 19 (14-300). La media de contactos que tenían infección era de 49% (7-90%) y la media de contactos que tenían que estudiar para encontrar un infectado era de 2 (1-14). Todo ello demuestra la rentabilidad de los estudios de contactos².

El estudio de contactos es complejo, pues el riesgo del contacto depende de su intensidad (duración, frecuencia, regularidad), de la contagiosidad del caso índice, de las características del espacio compartido y de la susceptibilidad del contacto³. Por ello, y aunque la prioridad de los estudios son los contactos íntimos, convivientes, en función de la contagiosidad de cada caso, variarán tanto la determinación de contactos a estudiar como el ámbito de actuación (familia, escuela, hospital, empresa y otros)⁴. En estudios recientes y basándose en la epidemiología molecular (DNA fingerprintings de M. tuberculosis) que nos permite ver la relación de transmisión entre los casos de tuberculosis detectados, se ha visto que si bien la transmisión de la enfermedad ocurre en los contactos domiciliarios, también ocurre en una proporción importante en contactos extradomiciliarios⁵.

Por otro lado es fuente de discusión quién es el médico o nivel asistencial que ha de estudiar los contactos, con opiniones acerca de que sean los médicos de Atención Primaria o por el contrario el médico que diagnostica al paciente que en muchas ocasiones pertenece a Atención Especializada ^6-8. Existen además importantes deficiencias en los estudios tal cómo se refleja en una reciente editorial¹, en el que hacen hincapié en que existen amplias variaciones en los departamentos de salud en los procedimientos y resultados de los estudios, siendo preciso por lo tanto una estandarización de los mismos.

Además la decisión de tratar al contacto si está infectado (Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente) o la administración de fármacos antituberculosas para prevenir la infección (Quimioprofilaxis Primaria) es difícil en ocasiones y con importantes controversias en la literatura médica en relación con la edad de los contactos y la intensidad del contacto lo cual puede apreciarse en las diferentes guías nacionales^6-8 e internacionales^9-11. Incluso a la Prueba de la Tuberculina que es el medio de diagnóstico de la Infección Tuberculosa Latente,  se le están buscando alternativas, test serológicos que permiten detectar la respuesta inmunológica a la infección por Mycobacterium tuberculosis mediada por células que al ser estimuladas en el laboratorio por antígenos específicos (ESAT-6, CFP-10) producen Interferón-gamma en el caso de existir una infección tuberculosa¹⁰.

Por último, una vez indicado el tratamiento se ha de hacer un seguimiento al contacto con el fin de ver si lo cumple o lo interrumpe, es decir se precisa una supervisión hasta su finalización. También existen pocos datos acerca del cumplimiento del tratamiento  de la infección tuberculosa latente, incluso en los Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis² no lo incluyen cómo un objetivo, dadas las dificultades de muchos países para realizar el estudio de contactos, haciendo hincapié solamente en el tratamiento de las personas con más riesgo de desarrollar enfermedad como serían los menores de 5 años y los infectados por HIV.

Se trata por lo tanto de un problema sanitario y epidemiológico de primer orden que está lejos de estar resuelto, como se desprende de los pocos datos que existen acerca de los estudios de contactos y del cumplimiento del tratamiento en nuestro país tanto en publicaciones^12-14 como en información procedente de las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas españolas¹⁵.

El objetivo del estudio fue organizar el estudio de contactos de pacientes con tuberculosis en un Área Sanitaria, a través de la coordinación de Salud Pública, Atención Primaria y Atención Especializada en un Grupo de Trabajo (puestas en común, consensos y decisiones compartidas).

Se trata de un estudio observacional, prospectivo, de cohortes.  Se identificaron y estudiaron los contactos de los pacientes diagnosticados de tuberculosis en un periodo de año y medio en el Área Sanitaria III de Asturias. Estos sujetos fueron estudiados tras el diagnóstico del caso índice una vez identificados como contactos del mismo y seguidos hasta el final del seguimiento o tratamiento.

El Área Sanitaria III de Asturias cuenta con una población de 155621 habitantes (Censo 2005) con 6 zonas básicas de Salud con 10 Centros de Salud y 13 consultorios periféricos así como un Hospital de referencia (Hospital San Agustín de Avilés, HSA).

Registros

Se obtuvieron los casos índices a través de los Servicios de Neumología, Medicina Interna y Pediatría, así como a través del  Servicio de Microbiología y Salud Pública (declaración obligatoria, EDO). Mediante entrevista del médico encargado a los casos índices se obtuvo una lista de contactos (convivientes, ambiente laboral, contactos sociales).

Diagnóstico de la infección tuberculosa

 La prueba de la Tuberculina se realizó mediante la técnica de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica, en la cara ventral del antebrazo, de 0,1 ml de PPD RT23 de 2UT o su equivalente. La lectura se hizo a las 48-72 h mediante la medición en milímetros del diámetro transversal de la induración.

Además, la Unidad de Referencia Regional de Micobacterias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) realizó el estudio de infección tuberculosa con nuevos métodos alternativos a la tuberculina (test serológico QuantiFERON-TB GOLD). Esta prueba diagnóstica permite detectar, a partir de sangre total extraída al paciente, la respuesta inmunológica a la infección por Mycobacterium tuberculosis mediada por células, principalmente CD4 pero también CD8, que al ser estimuladas en el laboratorio por antígenos específicos (ESAT-6, CFP-10) producen Interferón-gamma en el caso de existir una infección tuberculosa. Los resultados se expresan de manera cuantitativa.

El estudio de contactos se realizó en los Centros de Salud mediante una visita inicial con una historia clínica y exploración, con estudios complementarios en los que se incluyeron la determinación de la prueba de la tuberculina,  determinaciones analíticas (incluido el QuantiFERON) y una radiografía de tórax. A las 48-72 horas eran citados para la lectura de la tuberculina y para ver la Rx de tórax con el informe del radiólogo. A partir de ahí se tomaron las decisiones oportunas (seguimiento, tratamiento), fundamentalmente el tratamiento de las personas infectadas y el seguimiento de las no infectadas, indicando Quimioprofilaxis Primaria en las personas con más riesgo de desarrollar enfermedad (niños, VIH positivos contactos de pacientes con baciloscopia positiva) y repitiendo la tuberculina a las 8-10 semanas, si bien todo ello de acuerdo con el consenso al que se llegó el Grupo de Trabajo en los meses previos al inicio del estudio y basándose en las recomendaciones internacionales, nacionales y autonómicas¹⁶ para realizar una pauta de actuación en nuestra Área.

 Recogida de datos y organización de Grupo de Trabajo

Se creó un Grupo de Trabajo en el que están coordinados Salud Pública, Atención Primaria y Especializada (Neumología, Medicina Interna, Pediatría., Microbiología, Radiología), y en el que se han consensuado pautas comunes y se comparten las decisiones del estudio de contactos. Para ello se realizaron visitas de formación y consenso a los Centros de Salud. Se realizó una jornada de formación para todos los profesionales del Área. Se creó una web http://www.avilessalud.org/tb/ para divulgación del estudio entre los profesionales del área, resto del personal sanitario y población general. En la web existe una base de datos (antecedentes de vacunación con BCG, tuberculosis y tratamiento, tuberculina y profilaxis previas, tipo de contacto relación y duración, síntomas, radiografía de tórax, diagnóstico de infección con tuberculina y Quantiferon) que se utiliza para la toma de decisiones terapéuticas, y para conocer el cumplimiento del tratamiento instaurado. A la base de datos se accedía mediante clave de usuario y contraseña administrada a los miembros del Grupo y en la que se introducían los datos ya reseñados tras el diagnóstico de un caso de tuberculosis e identificación y estudio de los contactos. Todo ello de acuerdo con la legislación vigente en materia de seguridad y confidencialidad en el tratamiento de datos.

 Análisis de datos

Estudio estadístico. Se hizo un análisis descriptivo de las variables junto con un análisis bivariante y multivariante en relación con el cumplimiento.

Todos los datos fueron introducidos en una base de datos, para posteriormente y tras su validación, ser analizados en un programa informático estadístico (SPSS para Windows), con licencia de uso. 

Página web del Estudio de Contactos de Avilés. Sistema de Gestión de Contenidos (CMS) Acceso controlado por nombre de usuario y clave. Servicios de foros Repositorio de documentos Acceso a la base de datos

Desde Abril de 2008, hemos diagnosticado a 50 pacientes de tuberculosis y hemos estudiado 254 contactos. En dos pacientes no se han estudiado contactos porque no se han identificado. Se han evaluado todos los contactos identificados, solamente una persona abandonó la evaluación ya iniciada. La clasificación final de los contactos es la siguiente (Tabla 1):

De los pacientes en que se inició el tratamiento preventivo (Quimioprofflaxis), los resultados que demuestran el excelente seguimiento del tratamiento son los siguientes (Tabla 2):

Hemos realizado un trabajo en el que estuvieron implicados todos los niveles asistenciales, tanto Atención Primaria como Atención Especializada y se ha logrado coordinar a un gran número de Servicios y personas utilizando nuevas herramientas informática (página web y base de datos en la red) junto con el uso continuo de nuevas (internet, correo electrónico) y viejas (teléfono) tecnologías. Con ello hemos mejorado de forma notable la comunicación entre todo el personal y hemos logrado la colaboración y, por qué no decirlo, la satisfacción de muchas personas que han participado en el estudio.

Por otro lado hemos visto que en el estudio de contactos de tuberculosis se logra dar una solución a la inquietud que plantea a los contactos el haber estado en relación con pacientes con tuberculosis. El hecho de poder afirmar a los contactos que no están contagiados o bien el darles un tratamiento que impida que contraigan la enfermedad, es una faceta muy importante para los contactos. A su vez permite mejorar la contagiosidad de la enfermedad al evitar casos para el futuro y con todo ello, se mejora el control de la tuberculosis.

Se inició el tratamiento preventivo de tuberculosis con excelentes resultados; además hemos descubierto nuevos pacientes con tuberculosis que no se hubiesen detectado sin el estudio de contactos; por lo tanto se cumplen los dos objetivos principales del estudio de contactos: demostrar infectados y tratarlos así como descubrir nuevos enfermos y tratarlos para disminuir la cadena de transmisión.

Hemos tenido las dificultades propias de coordinación de un grupo muy numeroso de Servicios y personas pero la colaboración ha sido muy buena, consiguiendo tener un Grupo de Trabajo estable que está estudiando sistemáticamente todos los contactos de tuberculosis.

La intención del equipo investigador es que el sistema de trabajo persista en el tiempo y de hecho así ha sido y hemos continuado el estudio una vez finalizado el plazo acordado para la realización del estudio de investigación. Por otro lado la inclusión del QuantiFERON en el estudio de la infección tuberculosa ha resultado muy útil al confirmar los datos de la tuberculina en casos de concordancia y a aumentar el número de contactos diagnosticados de infección el en caso de discordancia entre tuberculina y Quantiferon.

Como conclusión hemos logrado coordinar la actuación de Atención Primaria, Especializada y Salud Pública con una toma de decisiones consensuada en cada contacto con el conocimiento de la situación del caso índice y del resto de los contactos creando una nueva vía de abordaje de un problema de salud que consideramos importante como es la tuberculosis. Creemos que nuestro estudio ha sido un modelo muy útil de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales y entre múltiples servicios con la finalidad de resolver un problema de salud.