null Redes Centinelas en los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica
Notas metodólogicas
28/05/2020

Mario Juan Margolles Martins. Dirección General de Salud Pública.

Consejería de Salud del Principado de Asturias

Los procedimientos de recogida de información que pueda ser útil para la actuación inmediata o que permita planificar actuaciones suele tener muchas fuentes y procedimientos tanto en su dimensión de vigilancia epidemiológica como en la de planificación.

Los sistemas de vigilancia epidemiológica se organizan en función de los objetivos de salud pública y de sus políticas de intervención y cuando prevalece la valoración del riesgo los sistemas se centran en la comunidad y son más participativos (Tello, 1999).

Estos sistemas de vigilancia se componen de lo que se llaman sistemas básicos (declaración obligatoria de enfermedades, sistemas de información microbiológica, registros, etc…) y complementarios como los sistemas centinela, enfermedades trazadoras, etc.

Un sistema de vigilancia o de investigación epidemiológica considerado complementario pero muy útil es el utilizado en países que no tienen un sistema sanitario público muy desarrollado y en el que los trabajadores no dependen de un sistema sanitario, es el de las redes centinelas o vigía. Con distintas denominaciones en cada país pretenden recoger información de diferente tipo que permita poder adecuar actuaciones o recabar información que no siempre está accesible en los sistemas de información al uso, sean sistemáticos sean periódicos. En Francia y Bélgica ya funcionaban desde hace 30-40 años. (Valleron, 1993)

En España se fueron introduciendo paulatinamente estos sistemas como complemento a aquellos de carácter sistemático o aquellos de carácter poblacional propios de sistemas basados en un sistema sanitario público y universal como el nuestro. En todos los casos su actuación es complementaria al resto de sistemas y, en el caso de la gripe, ha acabado por sustituir el tradicional de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Además, en algunos casos, es un sistema que permite conocer situaciones o actuaciones que de otra manera sería imposible de introducir en un sistema de información sanitario.

Hoy día, casi todas las CCAA tienen algún tipo de sistema de vigilancia centinela. Por ejemplo, para la vigilancia de la gripe únicamente Galicia y Murcia no la tienen.

Una red centinela, como mecanismo de participación de las personas trabajadoras en el sistema sanitario, se define como un sistema de información, orientado a la vigilancia e investigación epidemiológica, basado en la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios para el estudio de la frecuencia y las características de determinados problemas de salud. [Vega Alonso, 2006].

Con esa definición podemos, pues, pensar en que sus objetivos son variados, así como los profesionales que en ellas participan, así como sus áreas de interés, que van cambiando en el tiempo, aunque se mantengan una serie de procedimientos, contenidos y componentes principales.

Sus principios básicos suelen ser (modificación propia a partir de Vega Alonso, 1992):

En cuanto a sus objetivos han ido evolucionando y utilizando nuevas herramientas. Antes, se centraban principalmente en enfermedades transmisibles y procesos agudos. Pero, hoy se extienden a enfermedades crónicas, problemas de salud, consumo de recursos y servicios, factores de riesgo e incluso se hace afuera del sistema sanitario e incorporando profesionales no habituales (p.e. oficina de farmacia en redes centinelas de farmacovigilancia).

Hay consenso en cuanto los objetivos fundamentales de las redes centinelas:

Para alcanzar esos objetivos, habitualmente, se eligen procesos a estudio combinando el interés epidemiológico con las características propias del trabajo en el ámbito de su actuación (habitualmente la Atención primaria, pero puede haber otros sectores). Esos problemas deben ser considerados prioritarios y dada la voluntariedad de participación, deben ser de interés para quienes participan. También deber ser fácilmente identificables y no requerir pruebas de especial complejidad. Por su parte, deben estar claramente definidos y, por lo general, deben ser suficientemente frecuentes para poder registrarlos periódicamente.

Habitualmente, las redes centinelas se componen de profesionales sanitarios, singularmente médicos. Como cada uno de ellos, p.e. en Atención primaria, tiene asignada una población de referencia se pueden calcular no solo frecuencias absolutas de un evento sino también tasas y estas últimas proceder a ajustarlas, también se pueden calcular magnitudes de riesgo, etc.  Esto, es muy importante, porque forma parte de todo el proceso de análisis epidemiológico. También, participan de redes epidemiológicas, personal de enfermería, personas de centros de planificación familiar, de salud mental, personal de trabajo social, hospitalario, farmacéutico, de laboratorio, etc.

A pesar de que, como ya se mencionó, la participación es voluntaria, la selección de las personas debe hacer de forma relativamente proporcional con objeto de que los datos tengan representatividad de grupo, de ámbito y de lugar de residencia. Aunque exista una cierta no proporcionalidad posteriormente pueden ajustarse los resultados mediante ponderación en cada grupo. Habitualmente, se realiza la selección mediante muestreo y posteriormente se solicita la participación, si esta no es muy alta puede haber problemas de sesgo de participación y debemos intentar minimizarlo (Valleron, 1993)

Una vez seleccionadas las personas participantes se debe hacer un análisis de representatividad poblacional para valorar si hay problemas en este sentido. Cuando el problema a analizar comprende todos los tramos etarios suele ser habitual incluir a profesionales de Atención primaria de adultos y pediátricos. En esos casos, suele ser habitual el que haya una ligera sobre representación de pediatría. Como la mayoría de los indicadores epidemiológicos se dan mediante tasas específicas por edad no hay problema y para las tasas de riesgo globales se realiza una ponderación grupal de población.

Otro factor importante es el cuantitativo, cuántas personas están participando en qué población y ambas están relacionadas. En el último caso, a mayor varianza del evento en cuestión de la población aumenta el número de sujetos a observar para tener una mejor visión del problema. Hay fórmulas específicas para poder calcular el tamaño ideal de población y médicos que exceden el ámbito de esta publicación [Vega Alonso, 2006]. No obstante, algunos estudios han concluido que cuando las muestras centinelas tienen un tamaño apropiado no se diferencian sustancialmente en edad y sexo de las poblaciones de referencia. (Arteagoitia, J, 2003)

Respecto al problema en cuestión, hemos comentado que debe ser claramente identificable y eso exige ajustarse a consensos y criterios de definición. También es conveniente que no requiera pruebas complejas para su observación. Cuando estamos ante hechos que pueden ser sistematizados no suele haber problema, pero cuando ampliamos los conceptos a sospechas o criterios subjetivos el problema es más complejo y los resultados más dispares.

Para el cálculo de tasas y de riesgos necesitamos una población de referencia. En el campo sanitario, y en Asturias, en concreto donde la cobertura de tarjeta sanitaria es del 98% de la población padronal no suele haber problemas, pero en otros ámbitos geográficos puede haber disparidad entre fuentes de población. Otro problema habitual es que en momentos donde la población sea muy superior a la habitual, cuando no sea claramente contabilizada, como sucede en momentos estivales, puede alterar los resultados obtenidos.

La recogida de información debe ser periódica, para procesos agudos debe ser casi semanal (o diaria, si estamos en un brote o epidemia) pero para otro problema puede ser estacional o incluso acumulada anual.

Otra cuestión fundamental puede ser el momento de activación de la red para un problema determinado: en Asturias tenemos experiencias de activarla durante el estío para procesos relacionados con él, o activarla en otoño-invierno, como la gripe. Incluso hay redes que se activan en invierno para conocer epidemiológicamente las caídas en el exterior.

Toda red centinela que no tenga un sistema de retroalimentación donde se devuelva la información analizada a los diferentes participantes está abocada al fracaso. Debe haber una emisión de informes rápidos y consolidados periódicos de manera que se mantenga la atención a la red y donde los participantes se sientan realmente útiles para el conocimiento epidemiológico. Hoy días no se necesita enviarlos en papel o mediante fax. Las redes sociales y las páginas web son un elemento muy dinámico de transmisión de información tanto entrante como saliente.

El trabajo en redes, si están son multicéntricas y entre CCAA o entre países son muy valiosas y permiten generar un gran valor añadido a sus resultados. No obstante, cuando múltiples redes participan de un mismo parece necesario armonizar métodos de trabajo para una mayor validez en la comparación de datos y el abordaje de estudios multiregionales de manera regular y oportuna [Vega Alonso, 2006]

Ejemplos de problemas de salud analizados en redes centinela o vigía han sido: enfermedades transmisibles (gripe, neumonías, procesos diarreicos, varicela, etc.), de otro tipo (asma, riesgo de alcoholismo, trastornos de ansiedad, obesidad, fragilidad en ancianos, lesiones accidentales, diabetes, picaduras de garrapata, salud laboral, etc.) o bien características de consultas (preconcepcionales, HTA, control de dislipemias, etc.). Especialmente, la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana tiene un amplio y variado repertorio de problemas analizados y profesionales implicados/as (Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana, 2020). En Asturias, nos hemos centrado especialmente en la Red de Médicos Centinela para la vigilancia de la gripe en temporada gripal que en los últimos años se ha extendido también a la temporada estival, asi como en la vigilancia de picaduras de garrapatas en los veranos y en una especial vigilancia de los procesos diarreicos y gastroentéricos, salud laboral, etc.

Aunque su trayectoria ha sido corta en algunas CCAA, algunas actuaciones, en especial la de la gripe (Redes Centinelas Sanitarias Integradas en el Sistema de Vigilancia de Gripe en España) ya ha tenido ocasión de ser evaluada y con buenos resultados (Calduch, 2008)

En suma, las redes centinela son un sistema complementario de otros sistemas de vigilancia epidemiológica, que permiten recoger información no habitual en los sistemas de información sanitaria y que se caracteriza por una participación voluntaria de profesionales sanitarios mediante un sistema de recogida periódica de información en poblaciones de referencia y que pretende analizar la información y suministrar información representativa de esa población que es ampliamente difundida a sus participantes y a la población en general. Su utilidad y pertinencia está ampliamente contrastada.

Palabras clave: salud pública vigilancia epidemiológica redes centinelas información sanitaria

Bibliografía

Número: 7 de 2020