Notas de evaluación

La prevalencia de la obesidad en la infancia y la adolescencia ha aumentado de manera alarmante durante los últimos treinta años en los países desarrollados¹. La OMS considera la obesidad como uno de los problemas de salud pública más importante en el mundo por las graves consecuencias para la salud a corto y largo plazo ².

El sobrepeso y la obesidad en el niño y adolescente aumentan el riesgo de padecer obesidad en la edad adulta, así como la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos como el perfil lipídico aterogénico (elevación de triglicéridos con disminución de C-HDL) y la hipertensión arterial (HTA)³. La frecuente observación en pacientes con diabetes tipo 2 de otros FRCV como obesidad, HTA, y dislipemia condujo a la denominación de síndrome metabólico o "síndrome X" a la presencia en el mismo paciente de dichas alteraciones. Aunque dicho síndrome fue inicialmente descrito en pacientes adultos, no es infrecuente que pueda ser detectado en niños ⁴. Por otro lado, existen evidencias crecientes que indican la existencia de un proceso inflamatorio crónico de bajo grado como base fisiopatológica de la aterosclerosis, que ya se inicia en la infancia⁵. De ahí, la importancia de los denominados "factores inflamatorios" como nuevos predictores de enfermedad coronaria y de complicaciones de la obesidad⁶. Entre estos factores inflamatorios destaca la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), reactante de fase aguda que se encuentra elevada durante la respuesta inflamatoria al daño tisular o a la infección, cuya liberación es estimulada por la interleucina-6 y otras citoquinas proinflamatorias que se producen, entre otros lugares, en el tejido adiposo. En los últimos años se han desarrollado nuevas líneas de investigación sobre las adipocitokinas, sustancias vasoactivas que se producen en el tejido adiposo y cuya disregulación contribuye de forma directa al desarrollo de las enfermedades relacionadas con la obesidad, entre las que destaca la adiponectina, producto génico más abundante del tejido adiposo, cuyas concentraciones están disminuidas en pacientes obesos, diabéticos tipo 2 y en la enfermedad coronaria y aumentan cuando los individuos obesos pierden peso, considerandose un factor antiaterogénico endógeno.

Estudiar en niños y adolescentes obesos (grupo experimental) y en sujetos de su misma edad sanos (grupo control):

1. La distribución de factores de riesgo cardiovascular clásicos (HTA y dislipemia) y emergentes (PCR us y adiponectina) en población infanto-juvenil obesa.

2.  Analizar la relación de dichos factores con las mediciones antropométricas.

Diseño: Estudio transversal, analítico, con grupo control.

 

Sujetos y métodos: 41 obesos (25 varones), con una edad media de 11,7 ± 3,1 años). Grupo Control: 35 alumnos (22 varones), con una edad media de 11,7 ± 2,9 años, con índice de masa corporal (IMC) dentro de percentiles normales, seleccionados aleatoriamente entre los niños y jóvenes no obesos de los mismos cursos de los centros escolares utilizados para la captación del grupo experimental de obesos.

Protocolo de estudio:

1. Datos somatométricos:  peso, talla, perímetro abdominal. Dichas mediciones serán realizadas por personal experto, con el participante descalzo y vistiendo ropa ligera. Posteriormente, se realizó cálculo del índice de masa corporal (IMC) [peso (kg)/ talla²(m²)] mediante un sistema automatizado.

2. Determinación de la TA casual media de tres determinaciones obtenidas con un esfigmomanómetro de mercurio (Erkameter ®) separadas 5 minutos y en posición sentada, según el protocolo del estudio RICARDIN, que exige la certificación previa de los investigadores para la determinación de presión arterial.

3. Determinaciones analíticas por métodos automatizados.

En muestra de suero, tras 12 horas de ayuno: Glucosa, colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-C), triglicéridos (TG), Apo A y Apo B en un autoanalizador Hitachi 717. El LDL-colesterol (LDL-C) se determinó mediante la fórmula de Friedewald: (LDL-C=CT - HDL-C - TG/5), dado que los valores de TG no superaron los 400 mg/dl.

En muestra de suero: PCRus determinada por nefelometría a punto final en aparato BN-II (Dade-Behring) programado para detectar PCR con alta sensibilidad (2 determinaciones por sujeto) y adiponectina determinada por técnica ELISA (Human Adiponectin ELISA kits. Biolink 2000, Barcelona).

Para la clasificación como obesidad en menores de 18 años se consideraron los siguientes criterios: obesos aquellos participantes cuyo IMC supere el punto corte correspondiente al percentil 95 para su edad y sexo de la clasificación de la International Obesity Task Force⁷. Sobrepeso: aquellos participantes cuyo IMC supere el punto corte correspondiente al percentil 85 para su edad y sexo de la clasificación de la International Obesity Task Force, de referencia internacional actualmente para estudios epidemiológicos. Los directores de los centros escolares y los padres de los niños y adolescentes seleccionados, recibieron una explicación pormenorizada del proyecto. Para la participación en el estudio se obtuvo el consentimiento informado (preceptiva autorización personal o del padre o representante legal en cada caso así como el asentimiento del niño). El proyecto ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias.

Criterios de exclusión: presentar proceso infeccioso agudo el día de la extracción de sangre o en los dos dias previos o padecer algún tipo de enfermedad inflamatoria crónica. No aceptar participar en el estudio.

Para el análisis estadístico de los resultados se han aplicado técnicas estadísticas básicas para el análisis descriptivo, así como estadísticos convencionales de regresión y correlación simple y múltiple a la hora de analizar el comportamiento conjunto de las variables cuantitativas. Se aplicaron pruebas t de dos colas para comparación de medias. Para las variables que incumplen alguno de los requisitos de normalidad, se aplican para su comparación y/o análisis pruebas  no paramétricas. Para la comparación de proporciones se utilizan pruebas de Chi cuadrado.

Las diferencias se consideran estadísticamente significativas cuando sus niveles de significación presentan valores de p<0,05.

La tabla 1 muestra los resultados de TA sistólica y diastólica así como del perfil lipídico en obesos y controles. Los obesos presentaron valores significativamente más elevados de TA sistólica (125,2 vs 114,5 mmHg; p= 0,0001), TG (73,5 vs 51,4 mg/dl; p= 0,003),  y de PCR us (1,6 vs 0,72 mg/l; p= 0,0001) (figura 2) que los del grupo control. Asimismo, presentaban valores significativamente más bajos de colesterol HDL ( 52,8 vs 66,8 mg/dl; p= 0,0001) y de Apo A (143,3 vs 159,8 mg/dl; p=0,038) que los controles. Trece alumnos obesos (36,1 %), cumplían criterios de SM, no existiendo ningún caso en el grupo control (p=0,001). A pesar de observarse un valor más bajo de adiponectina en el grupo de obesos que en el grupo control, las diferencias no alcanzaron significación estadística (figura 2). No obstante, al analizar la correlación de los valores de adiponectina con las diferentes medidas antropométricas, se observó un correlación negativa estadísticamente significativa con los valores del índice cintura/cadera ( rho= - 0,28; p=0,015)   (figura 3).

 

Tabla 1 - Resultados de mediciones de tensión arterial (TA) y determinaciones

analíticas en ambos grupos de sujetos (controles y obesos)

La prevención y el tratamiento de la obesidad infantil y de sus patologías asociadas⁹ constituyen, actualmente, uno de los retos sanitarios más importantes en nuestro país. La actuación institucional coordinada con la asistencia sanitaria y la intervención de los principales colectivos sociales y económicos implicados, es imprescindible para el abordaje global de este problema.

La obesidad se considera un factor de riesgo cardiovascular clásico. El IMC es el parámetro que mejor define la obesidad en niños y adolescentes.

En la actualidad, se está observando un aumento de la prevalencia de la HTA primaria en niños, asociada a un aumento de la prevalencia de la obesidad ³, tal y como hemos podido detectar en nuestro estudio (tabla 1). La obesidad, entendida como un exceso de grasa corporal secundaria a un disbalance entre ingesta y gasto energético, es causa conocida de HTA, preferentemente de la TA sistólica. El riesgo de HTA en niños obesos llega a ser hasta tres veces mayor que en niños no obesos y aumenta a medida que se incrementa el IMC. Asimismo, se ha comprobado que la pérdida de peso consigue disminuir los valores de TA en niños³. Por otro lado, nuestro grupo ha demostrado una agregación de los diversos factores de riesgo cardiovascular que actúan sinérgicamente.

Se ha observado un aumento en población infanto-juvenil de todo el conjunto de alteraciones incluidas en el denominado síndrome metabólico⁴. De hecho, un tercio de los niños y adolescentes obesos que hemos estudiado cumplían los criterios de síndrome metabólico. Diversos factores hormonales como la leptina, ghrelina y resistina han sido implicados en el desarrollo de dicho síndrome.

En los últimos años, al confirmarse que la aterosclerosis constituye un proceso inflamatorio de bajo grado, tiene gran interés la determinación de PCRus, que se comporta como un FRCV emergente, que se asocia de manera más consistente a todas las diferentes manifestaciones de enfermedad cardiovascular. La concentración de PCRus en sangre varía dependiendo de muchos factores: edad, sexo, raza, medidas antropométricas, perfil lipídico, hábito tabáquico, actividad física, tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina. Independientemente de estos factores, se ha podido demostrar que esta concentración aumenta a medida que se incrementa el IMC.  Nuestros hallazgos confirman una elevación de PCRus en los niños y adolescentes obesos, siendo un marcador de riesgo cardiovascular ya presente de forma temprana.

 

Figura 1                                                                                                          Figura2

Resultados de PCRus (mg/l) en controles y obesos                             Resultados de Adiponectina en controles y obesos

(p=0,001)                                                                                                     (p>0,005)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A diferencia de otros estudios publicados⁶ no hemos encontrado diferencias significativas en los niveles de adiponectina entre obesos y controles (figura 2). No obstante, si que hemos encontrado correlación negativa entre los niveles de  adiponectina y el índice cintura /cadera. Hemos de tener en cuenta que la obesidad se relaciona no tanto con el aumento ponderal como con el exceso de tejido adiposo. De hecho, su importancia y evolución dependen sobre todo de la grasa acumulada y de su distribución⁹. El IMC no se relaciona directamente con la grasa, que cambia a lo largo de la ontogenia. Durante la pubertad se producen variaciones en las relaciones estaturo-ponderales, de manera diferencial en ambos sexos, con independencia de la adiposidad. Además, hay un desfase entre varones y mujeres en el desarrollo que afecta de modo diferente a los componentes magro y graso. Dado que los sujetos que hemos estudiado son precisamente adolescentes, aunque el IMC es útil, de entrada, para hacer una estimación general de la condición nutricional, podría no ser adecuado para un diagnóstico preciso en todos los casos en los que se presenta sobrepeso. Por otro lado, el IMC no permite distinguir entre obesidad androide ("tipo manzana"), asociada a mayor riesgo cardiovascular y el ginecoide ("tipo pera").

En conclusión, los niños y adolescentes obesos presentan una importante prevalencia del llamado síndrome metabólico, con un perfil de riesgo cardiovascular elevado, con valores significativamente mayores de TA sistólica, triglicéridos, PCRus y valores significativamente más bajos de HDL-colesterol. La inclusión de medidas antropométricas que permitan distinguir obesidad abdominal, puede permitir caracterizar mejor el riesgo de estos pacientes tanto en factores de riesgo cardiovascular clásicos como en factores de riesgo cardiovascular de tipo inflamatorio.

 

Figura3- Relación de valores de adiponectina sérica e indice cintura/cadera