Notas de evaluación

En los últimos años se está hablando mucho de medicamentos biosimilares, especialmente desde la comercialización de biosimilares de anticuerpos monoclonales. Consideramos que es adecuado aclarar las que, en nuestra opinión, son las principales dudas sobre biosimilares para minimizar el riesgo que señala el Dr. Francisco Salmerón García: que en España está habiendo muchos movimientos y actuaciones para que los biosimilares no puedan ser una competencia real ante los medicamentos de marca, eso a pesar de que se están autorizando cumpliendo unos requisitos exigentes.

QUE SON LOS BIOSIMILARES

Un medicamento biosimilar es un medicamento biológico que es similar a otro medicamento biológico que lleva tiempo comercializado y que se considera el 'medicamento de referencia'. Medicamento biológico es aquel que se fabrica empleando sistemas vivos y utilizando la biotecnología.

Cada fabricante de medicamentos biológicos, incluidos los de biosimilares, tiene sus propias líneas celulares y desarrolla sus propios y exclusivos procesos de fabricación. Ninguna línea celular desarrollada de forma independiente puede considerarse idéntica a otra. Este es el motivo por el que los medicamentos derivados de métodos biológicos no pueden copiarse totalmente. En reconocimiento de lo anterior, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha adoptado el término 'biosimilar'.

MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS O BIOFÁRMACOS

La producción de medicamentos biológicos utiliza procesos tales como la fermentación y la purificación, procesos que son extremadamente sensibles, por lo que es fundamental que, para todos los medicamentos biológicos, se controlen de un modo preciso. Así se consigue obtener resultados consistentes y se garantiza la seguridad y la eficacia del producto final.

Los biofármacos presentan una inherente variabilidad molecular por lo que son más difíciles de caracterizar que los medicamentos de molécula pequeña de origen químico. Esto afecta incluso a los distintos lotes del mismo biofármaco (con independencia de que sea un medicamento de referencia o un medicamento biosimilar). Esta variabilidad inherente de todos los productos biofarmacéuticos está sujeta a un control estricto por parte de fabricantes y autoridades reguladoras, y debe permanecer dentro de los límites aceptados y predefinidos.

Los medicamentos biológicos presentan cierto potencial de ser reconocidos por el cuerpo como sustancias extrañas y, en consecuencia, tienen el potencial inherente de inducir reacciones inmunes, lo que se conoce como inmunogenicidad.

PRINCIPIO DE COMPARABILIDAD

Los biosimilares y en general los medicamentos biológicos tienen que cumplir el principio de comparabilidad.  Este principio de comparabilidad se aplica cada vez que hay un cambio en el proceso de fabricación. Su objetivo es asegurar la calidad, la seguridad y la eficacia del medicamento producido por el nuevo proceso de fabricación y que dicho proceso no va a tener ningún impacto negativo sobre el producto final.

Es habitual que en el proceso de fabricación de un medicamento biológico original sea necesario realizar cambios, por ejemplo, para incrementar el rendimiento en la producción del medicamento, cambios que habitualmente no trascienden. Estos cambios se rigen por el principio de comparabilidad al igual que la fabricación de biosimilares.

Además, en la Unión Europea (UE) para los biosimilares se incluyen siempre estudios clínicos, puesto que se utilizan procesos de fabricación completamente independientes, para asegurar que no hay diferencias entre el nuevo producto y el de referencia.

CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS BIOSIMILARES

La producción de medicamentos biosimilares tiene que cumplir los mismos requisitos de calidad establecidos por la UE, conocidos como Normas de Correcta Fabricación (GMP), que el resto de medicamentos biológicos. El cumplimiento de estas directrices GMP se verifica por medio de inspecciones habituales realizadas por las autoridades competentes.

Además, se rigen por disposiciones legales específicas que incluyen exigentes estándares en materia de calidad, seguridad y eficacia.  La comercialización de un medicamento biosimilar requiere que se haya demostrado su similitud con el medicamento de referencia de acuerdo con los métodos establecidos por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) y por las directrices científicas sobre medicamentos biosimilares específicas de la EMA. Para los biosimilares la comparabilidad tiene que cumplir tres etapas:

• Etapa 1: comparabilidad en cuanto a calidad (comparabilidad físico-química y biológica)
• Etapa 2: comparabilidad no clínica (estudios no clínicos comparativos)
• Etapa 3: comparabilidad clínica (estudios clínicos comparativos)

Los medicamentos biosimilares se han utilizado en la práctica clínica en el ámbito de la Unión Europea desde 2006. La novedad de estos últimos años es la aparición en el mercado de biosimilares de anticuerpos monoclonales.

Los biosimilares favorecen la competencia, ofrecen un mejor acceso de los pacientes a medicamentos biológicos y contribuyen a la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios de la UE.

Cuando se autoriza un biosimilar esta autorización de comercialización es válida en todos los Estados miembros de la UE. Sin embargo, la intercambiabilidad entre biosimilares y originales se regula en cada país.

INDICACIONES DE LOS BIOSIMILARES

Los productos biofarmacéuticos, al igual que los de origen químico, suelen utilizarse para más de una indicación terapéutica. En la UE es posible extrapolar para el biosimilar, indicaciones reconocidas para el medicamento de referencia que no se hayan estudiado específicamente durante el desarrollo clínico del biosimilar. Esto se hace cuando existe la correspondiente justificación científica que permite al biosimilar acogerse a los datos clínicos obtenidos a partir de la amplia experiencia del producto de referencia. Corresponderá al Comité de medicamentos de uso humano (CHMP) de la EMA determinar en cada caso si la extrapolación a varias indicaciones es o no aceptable. La base científica para la extrapolación de indicaciones se describe en la literatura científica relevante y en documentos de las autoridades sanitarias, que están disponibles para el público en general.

¿SE PUEDE CAMBIAR EL TRATAMIENTO CON UN MEDICAMENTO BIOLÓGICO POR SU BIOSIMILAR?

Las recomendaciones sobre intercambiabilidad y sustitución están fuera del ámbito de actuación de la EMA, se establecen en cada estado miembro.

Hay datos científicos que avalan la intercambiabilidad entre un fármaco y su biosimilar. Recientemente se acaba de publicar el estudio NOR-SWITCH en el que se compara infliximab de referencia con su biosimilar. Infliximab es un anticuerpo monoclonal indicado en enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, artritis psoriásica, psoriasis en placas y espondilitis anquilosante. NOR-SWITCH es un Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de 52 semanas de duración, financiado por el gobierno noruego cuyo objetivo es estudiar si al cambiar el infliximab de referencia al biosimilar se mantiene la eficacia, la seguridad y la inmunogenicidad. Se utiliza un diseño de no inferioridad que es el adecuado en un estudio en el que se quieren comparar dos estrategias que se cree que son iguales. Se incluyen pacientes de todas las patologías para las que está indicado infliximab que lleven al menos 6 meses de tratamiento y que estén estabilizados. Se aleatorizan 482 pacientes en proporción 1:1 a cambiar al biosimilar o a seguir con el original, ambos con la misma pauta que venían utilizando. La eficacia se mide usando la escala validada en cada enfermedad (PASI en psoriasis, por ejemplo). El análisis se hace por protocolo (el adecuado en estudios de no inferioridad) y encuentran que el cambio de infliximab de referencia al biosimilar no es inferior a continuar con el de referencia: hay una diferencia absoluta de riesgo de -4,4% (IC 95% de -12,7 a 3,9) dentro del margen de -15% fijado para establecer la no inferioridad. Tampoco hubo diferencia en los efectos adversos ni en la inmunogenicidad. Los resultados del NOR-SWITCH confirman los resultados preliminares de los estudios PLANETAS (pacientes con espondilitis anquilosante) y PLANETRA (pacientes con artritis reumatoide).

QUÉ DICEN LAS SOCIEDADES CIENTIFICAS ESPAÑOLAS SOBRE BIOSIMILARES

El grupo "Medicines for Europe" publicó un documento con las opiniones de muchas sociedades científicas europeas sobre biosimilares. En el caso de España recoge la que emitieron en 2013 la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) junto con la Sociedad Española de Farmacología (SEF), la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Asociación Española de Dermatología y Venereología (AEDV). También la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) han publicado sus posicionamientos al respecto.

Estas recomendaciones de las sociedades científicas se pueden resumir en dos puntos:

1. Que cuando se haga el cambio entre biosimilares y originales cuente con autorización médica: Este requisito no entra en conflicto con el sistema existente en los hospitales españoles, en el que hay una selección consensuada de los medicamentos que van a estar disponibles en el hospital, tal y como recoge la SEFH en su carta de septiembre de 2015.
2. Que el cambio cuente con el consentimiento del paciente. Con esta condición no aportan nada, ya que este es un requisito universal que se debe dar siempre: los pacientes estando en el pleno uso de sus facultades y después de recibir la información adecuada deben dar su conformidad para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud. En este punto hay que recordar que la relación entre los pacientes y los profesionales sanitarios resulta decisiva para garantizar la toma de decisiones óptimas en cuanto a tratamientos/atención sanitaria y obtener los mejores resultados para cada paciente atendiendo siempre a los principios éticos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.

BIOSIMILARES Y SOSTENIBILIDAD

Los biosimilares permiten disponer de medicamentos biológicos de los que se tiene amplia experiencia de uso, aportando todas las garantías de calidad y de comparabilidad, y a un coste más adecuado. Es decir, favorecen la competencia, ofrecen un mejor acceso de los pacientes a medicamentos biológicos y contribuyen a la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios de la UE.

La sostenibilidad es un reto importante en este momento, ya que el gasto sanitario sigue una progresión ascendente continuada. El coste de los medicamentos adquiridos para su uso o dispensación en los Hospitales está creciendo a una media de un 11% cada año, según datos de farmaindustria, y está a punto de igualarse al gasto de los medicamentos por receta, este último supuso en 2016 un total de 9.913 millones de euros. Ante este escenario de un gasto alto y creciente es importante recomendar actuaciones viables, es decir que se adapten a los condicionantes locales, incluido su coste.