Introducción
Las adicciones son un problema común de salud mental. Uno de cada 10 canadienses de más de 15 años expresan tener algún problema con el consumo de sustancias o con la dependencia de las mismas. Aproximadamente el 4% de los adultos presentan problemas con la adicción al juego. El uso de sustancias psicoactivas, incluidos el tabaco y el alcohol y las drogas no legales contribuyeron en un 12,4% a la mortalidad a nivel mundial en 2000. Los problemas de consumo de sustancias a menudo se presentan asociados con la depresión, la ansiedad, y prácticamente con todas las demás formas de enfermedad mental y representa la mayor carga de morbilidad y mortalidad de todos los trastornos mentales.
La terapia cognitiva conductual (TCC) es una forma estructurada de psicoterapia en la que los pacientes aprenden cómo sus procesos de pensamiento influyen en su conducta. El aumento de la conciencia cognitiva se combina con técnicas para ayudar a los pacientes a desarrollar y adoptar nuevas formas de comportamiento, y de alterar su entorno social, que a su vez conducen a un cambio en los pensamientos y las emociones. La TCC está limitada en el tiempo a 10 ó 20 sesiones de aproximadamente una hora de duración.
A pesar de que habitualmente la TCC se realiza en consultas individuales o grupales, las tecnologías informáticas (teletecnologías) permiten actualmente introducir formatos de consulta online o por teléfono, aunque aún no se conoce si la efectividad de estos formatos es similar a los tradicionales.
Por tal motivo, este informe revisa la evidencia clínica y de coste-efectividad de la TCC administrada de manera autodirigida o a través de aplicaciones de tele-salud en comparación con la TCC tradicional, y las directrices para la selección de los pacientes.
Esta información puede ayudar en la toma de decisiones respecto a qué grupos de pacientes con adiciones podrían beneficiarse de la TCC cuando se aplica en estos formatos alternativos.
Objetivos
El objetivo del informe es responder a las preguntas de investigación siguientes:
1. ¿Cuál es la efectividad clínica de la TCC auto-dirigida, o la tele-terapia en comparación con la TCC tradicional en el tratamiento de adultos con adiciones al alcohol, las drogas o juegos de azar?
2. ¿Cuál es el coste-efectividad de la TCC autodirigida o tele-terapia en comparación con la TCC tradicional en el tratamiento de adultos con adiciones al alcohol, las drogas o juegos de azar?
3. ¿Cuáles son las directrices de la selección de pacientes en TCC autodirigida o tele-terapia en el tratamiento de adultos con adiciones al alcohol, las drogas o juegos de azar?
Métodos
Se llevó a cabo una revisión sistemática de los recursos literarios claves de evaluación de tecnologías sanitarias, incluyendo PubMed, PsycINFO, The Cochrane Library (Número 4, 2009), de la Universidad de York, Centro de Revisiones y Diseminación (CRD), bases de datos, la ECRI, EuroScan, los organismos internacionales de tecnología de la salud. Se limitó a artículos publicados en lengua inglesa entre 2005 y diciembre de 2009. No se utilizaron filtros para limitar el tipo de estudios.
Resultados
No se encontraron informes de evaluaciones de tecnología sanitaria, ni revisiones sistemáticas, ni evaluaciones económicas que compararan intervenciones auto-dirigidas o de tele-tratamiento con la TCC tradicional en el tratamiento de adultos con adiciones al alcohol, las drogas o los juegos de azar. No se identificaron tampoco, las directrices para la selección de pacientes con adicción suceptibles de beneficiarse con la TCC autodirigido o tele-terapia.
Se identificaron, cuatro ensayos clínicos aleatorios controlados (EAC) publicados en seis artículos. Para la TCC como tratamiento de la dependencia del alcohol y/o de drogas, se encontraron tres que utilizaban el ordenador y uno el teléfono. De los tres ensayos con terapia por ordenador, dos estudios incluían una comparación entre la TCC auto-dirigida y la terapia tradicional y otro estudio evaluaba la eficacia de dos intervenciones autodirigidas por ordenador. También se encontró un protocolo diseñado para evaluar el impacto clínico y económico de la TCC para el tratamiento de la dependencia en bebedores. En este informe se identificó un ensayo aleatorio controlado acerca de la TCC auto-dirigida en la adición al juego. Ninguno de estos estudios fue realizado en Canadá.
Limitaciones
La exactitud de los resultados de los estudios sobre la TCC autodirigida o teleterapia no se puede asegurar debido a la falta de comparaciones directas con la terapia presencial tradicional. Se necesitan más análisis para investigar la asociación dosis-respuesta entre la frecuencia de las intervenciones y los resultados. Otra limitación consiste en la generalización de los resultados a una población más heterogénea: por ejemplo, los participantes incluidos en los estudios eran en su mayoría hombres de mediana edad que presentan múltiples problemas de consumo de sustancias. Por otra parte, es difícil evaluar la importancia clínica de los efectos del tratamiento, debido al uso de variadas definiciones para la adicción, al amplio rango de resultados medidos, y a las altas tasas de deserción entre los participantes produciendo datos incompletos en el seguimiento.
Conclusiones
Para las adiciones al alcohol, las drogas y el juego, la literatura sugiere que las intervenciones basadas en ordenador o teléfono, pueden ser una alternativa viable o un complemento útil a la terapia convencional presencial.
No se identificaron estudios de coste-efectividad que comparen los modelos alternativos con los tradicionales y por lo tanto no se pueden sacar conclusiones sobre este aspecto.
Tampoco se identificaron directrices respecto a qué tipo de pacientes resultaban mas adecuados para ser tratados con las teleterapias.
Los análisis económicos deben ser incorporados rutinariamente en futuros estudios, a fin de que los costes y beneficios reales de las intervenciones que incorporan teletecnologías puedan ser comparados con los de los programas tradicionales.
