null Triaje en Atención Primaria: sistema \"TAP\"
Reseñas de Investigación
19/10/2011

1Iván Rancaño García. Servicio de Gestión Clínica y Calidad del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Profesor Asociado del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo.

2Juan Carlos Cobo Barquín. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)

3Rebeca Cachero Fernández. Medico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área IV (Asturias)

4Radhamés Hernández Mejía. Profesor titular del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo.

AP10-07
Los sistemas de triaje orientados a la atención primaria, dada la incidencia de patología menos grave que en otros niveles de atención, deberán tener en cuenta esta circunstancia siendo mas sensibles a patologías potencialmente importantes, aunque su gravedad real en el momento de atención sea menor. De otro modo, las herramientas clásicas de triaje no clasificarían pacientes, sino que todos los pacientes serían de gravedad leve, y solo en excepcionales ocasiones los pacientes conseguirán niveles naranjas o rojos. La herramienta de triaje "TAP" ha conseguido uno de sus principales objetivos que consiste en clasificar a los pacientes más "leves", diferenviánolos de aquellos en los que su patología es potencialmente mas importante.
Introducción

El "triaje" o "triage" es un método de la Medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.

Este término fue utilizado por primera vez por el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que lo introdujo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.

En nuestro país, la atención urgente se lleva a cabo principalmente desde 3 niveles asistenciales:

  • Servicios de urgencias hospitalarios
  • Servicios de emergencias extra-hospitalarios
  • Servicios de urgencias de atención primaria

Tanto en los servicios de urgencias hospitalarios como en los servicios de emergencias extra-hospitalarios los sistemas de triaje están claramente implantados. Sin embargo en los servicios de urgencias de atención primaria este proceso está siendo más lento, en parte por no existir herramientas propias y tener que utilizar sistemas creados para los servicios hospitalarios. La implantación que suponen dichos sistemas, representa importantes desembolsos económicos.

Objetivos

Crear y validar una herramienta de triaje enfocada para los Servicios de Urgencias de Atención Primaria.

Metodología

Para llevar a cabo el diseño de la herramienta se utilizó el sistema de clasificación mundialmente reconocido de 5 niveles de gravedad:

  • Nivel I o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
  • Nivel II o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos.
  • Nivel III o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora.
  • Nivel IV o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas.
  • Nivel V o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas.

Se utilizó la clasificación CIAP-2 diseñada por la WONCA (World family doctors caring for people), de modo que se agruparon los distintos epígrafes en función de las patologías más prevalentes de las urgencias de atención primaria. Para ello se llevó a cabo una labor de valoración y revisión bibliográfica de los principales libros y guías de la vertiente de la urgencia tanto hospitalaria como de atención  primaria.

De este modo en 16 grupos iniciales se agrupan los motivos de consulta por los que acude el paciente. En total se diseñaron 94 algoritmos, uno por cada motivo de consulta (Tabla 1).

 

 

Para poder utilizar los 94 algoritmos en la práctica clínica diaria se desarrolló un programa informático con Visual C# para su utilización con pantallas táctiles y basado en 3 ventanas. En la primera ventana (figura 1), se elige el grupo principal, en la segunda ventana el grupo secundario (figura 2), en la tercera se realiza propiamente el triaje (figura 3), y finalmente se muestran los resultados obtenidos (figura 4). Para realizar el triaje, el usuario deberá contestar una serie de preguntas e introducir unos signos determinados, (tensión arterial, frecuencia cardiaca, etc).

 

 

....Figura1. Grupos patológicos generales  ..........................Figura 2. Grupos patológicos específicos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...........Figura 3. Pantalla de triaje ................................. ..........Figura 4. Clasificación de pacientes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez realizada la fase de diseño de la herramienta, se realizó un estudio piloto utilizando el cuestionario en el centro de Salud de Ventanielles de Oviedo. Para la recogida de datos dos médicos acudieron durante los meses de julio y agosto de 2010 procediendo a realizar el triaje de todos los pacientes que acudiesen a la guardia y aceptasen participar en el estudio. No se consideró la edad de los participantes y en total se recogieron 104 pacientes.

Cada paciente fue clasificado (triado), en dos ocasiones primero por un médico y después por el otro. Finalmente fue atendido por el médico de guardia. Ninguno de los profesionales tuvo conocimiento del resultado del triaje.

Por último a los 15 días del evento los evaluadores se pusieron en contacto telefónico con cada uno de los pacientes para comprobar si habían tenido alguna complicación o si habían precisado algún tipo de ingreso en otro servicio de urgencias.

Una vez finalizada esta fase del estudio se implantó el sistema TAP durante los fines de semana en todos los puntos de atención continuada de las principales ciudades de la región (Oviedo, Gijón y Avilés), procediéndose al triaje de todos los pacientes que acudían al centro desde el 1 de octubre de 2010 al 30 de Noviembre de 2010 mediante la aplicación informática diseñada para tal efecto y almacenando los datos en una base de datos remota de SQL Server 2008; realizándose un seguimiento periódico de los resultados e incidencias del triaje.

Resultados

Estudio Piloto

En total, de los 104 pacientes 40 eran hombres (38,5%) y 64 mujeres (61,5%). La media de edad fue de 31 años oscilando entre los 98 años del paciente más anciano y los 12 meses del más joven. El tiempo medio de triaje fue de 55,74 segundos. Los niveles de triaje obtenidos fueron: 17 naranjas (16,3%), 17 amarillos, (16,3%), 39 verdes (37,5%) y 31 azules (29,8%).

Si comprobamos el análisis de la fiabilidad mediante el índice Kappa, encontramos un valor de 0,70 con una significación estadística menor de p< 0,05.

En la encuesta telefónica no aparecieron complicaciones graves en ninguno de los casos de atención.

Implantación del Programa

Fueron triados un total 19.374 pacientes de los cuales el 25,2% fueron estudiados en Avilés, el 30,7% en Oviedo y el 44,2% en Gijón. Del total, el 42,1% fueron hombres y el 57,9% mujeres. Los pacientes permanecieron en el centro de salud una media de 34,78 minutos antes del alta siendo el tiempo de triaje de 91,99 segundos.

La distribución por tiempos de triaje fue del 7,1% nivel V, 62,6% nivel IV, 18,6% nivel III, 11,3% nivel II, y 0,3% nivel I.  Respecto al porcentaje de derivaciones fue según los niveles de triaje fue del 50% para el nivel I, 14,6% para el nivel II, 6,4% en el nivel III, 3,3% en el nivel IV y 2,2% en el nivel V. Si comparamos mediante una Chi-Cuadrado si existen diferencias entre los niveles I y II y los niveles III,IV y V en cuanto a la derivación hospitalaria estas diferencias son estadísticamente significativas con una p<0,05.

Finalmente de los 19.374 pacientes atendidos, los profesionales que intervinieron solo recomendaron modificaciones en el nivel de triaje en 34 ocasiones, siendo estas recomendaciones en el 53% de los casos "bajar triaje" y en el 47% "subir triaje". En las recomendaciones de cambios de triaje en función de los algoritmos, no se encontraron agregaciones en un algoritmo concreto sino una distribución uniforme entre varios de ellos.

Discusión

La herramienta "TAP", se ha implantado sin incidencias de manejo por parte de los profesionales participantes. En un 99,83% de los casos estuvieron de acuerdo con el nivel de triaje indicado. Además los tiempos de triaje siempre han sido inferiores a los 2 minutos, por lo que no se produce ningún retraso en la atención

Los resultados que ofrece el programa son adecuados ya que existen diferencias estadisticamente significativas entre las derivaciones al hospital de los niveles mas graves (I y II) frente a los niveles inferiores. No obstante, dada las características de los servicios de urgencias de atención primaria, es necesario tener en cuenta que un porcentaje de los pacientes tendrá obligatoriamente que acudir a otro nivel asistencial, simplemente por el hecho de necesitar pruebas complementarias.

Los sistemas de triaje orientados a la atención primaria, dada la incidencia de patología menos grave que en otros niveles de atención, deberán tener en cuenta esta circunstancia siendo mas sensibles a patologías potencialmente importantes, aunque su gravedad real en el momento de atención sea menor. De otro modo, las herramientas clásicas de triaje no clasificarían pacientes, sino que todos los pacientes serían de gravedad leve, y solo en excepcionales ocasiones los pacientes conseguirán niveles naranjas o rojos. La herramienta de triaje "TAP" ha conseguido uno de sus principales objetivos que consiste en clasificar a los pacientes más "leves", diferenviánolos de aquellos en los que su patología es potencialmente mas importante.

Palabras clave: triaje en atención primaria sistema tap

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Autores:

1Iván Rancaño García. Servicio de Gestión Clínica y Calidad del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Profesor Asociado del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo.

2Juan Carlos Cobo Barquín. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)

3Rebeca Cachero Fernández. Medico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área IV (Asturias)

4Radhamés Hernández Mejía. Profesor titular del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo.

Número: 68 de 2011