Notas de evaluación

1)    El artículo.

El documento "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" de Kenneth J. Arrow, publicado en la revista "The American Economic Review" en diciembre de 1963, es un estudio exploratorio sobre las características económicas específicas del cuidado médico y cómo estas se adaptan a la incertidumbre en la incidencia de enfermedades y la eficacia del tratamiento. Arrow argumenta que la industria del cuidado médico presenta problemas económicos especiales debido a la incertidumbre, lo que afecta a su funcionamiento y a la eficiencia del mercado.

Arrow comienza señalando que su estudio se centra en la industria del cuidado médico, no en la salud en general. La salud está influenciada por muchos factores, y el cuidado médico es solo uno de ellos. En niveles bajos de ingresos, otros bienes como la nutrición, la vivienda, el vestido y las condiciones de higiene pueden ser más significativos. El enfoque del documento es discutir cómo el funcionamiento de la industria del cuidado médico y la eficacia con la que satisface las necesidades de la sociedad difieren de un modelo competitivo ideal.

El modelo competitivo ideal, según Arrow, es aquel en el que los servicios se ofrecen y se compran a precios de mercado sin que las decisiones individuales influyan en esos precios, y donde la cantidad de servicios disponibles iguala la cantidad que los individuos están dispuestos a comprar. Este modelo es importante tanto por su poder descriptivo como por sus implicaciones para la eficiencia económica. Arrow menciona dos teoremas de optimalidad: el primero establece que si existe un equilibrio competitivo y todos los bienes y servicios relevantes están en el mercado, el equilibrio es necesariamente óptimo en el sentido de Pareto (no existe ninguna otra asignación de recursos en la producción de los diferentes bienes y servicios que puedan mejorar la situación de todos los participantes del mercado). El segundo teorema afirma que si no hay rendimientos crecientes en la producción, todo estado óptimo es un equilibrio competitivo correspondiente a alguna distribución inicial de la riqueza. 

Si se cumplen estas dos condiciones, el mercado se basta para la asignación eficiente de los recursos reduciéndose la política económica a medidas que alteren la distribución de la riqueza a través de impuestos y subsidios. Sin embargo, si el mercado real difiere significativamente del modelo competitivo, la separación de los procedimientos de asignación y distribución se vuelve imposible. 

Para abordar esta cuestión, el análisis del mercado del cuidado médico, Arrow señala que la primera etapa es comparar el mercado real con el modelo competitivo según las tres precondiciones que garantizan la eficiencia para saber si en esa industria el mecanismo de mercado permite llegar a asignaciones eficientes:

Precondiciones que garantizan la eficiencia (Kenneth Arrow)	Características del mercado competitivo	Fallos de mercado atribuidos al sector salud
Existencia del equilibrio competitivo	Información perfecta  Bienes privados  No hay barreras a la entrada Producto homogéneo	Asimetrías e información imperfecta  Bienes públicos  Barreras a la entrada (titulación profesional), no sustitución Producto heterogéneo
Comerciabilidad de Bienes (existe un mercado que proporcione el bien o servicio a través de un precio)	Mercados completos  No externalidades  Vector de precios que equilibra todos los mercados	Mercados incompletos (inexistencia de un aseguramiento para todos los riesgos). Restricciones sociales y externalidades (Vacunas). Imposibilidad de establecer un precio adecuado (enfermedades contagiosas). Enfermedades para las cuales no hay tratamientos disponibles
No rendimientos crecientes	Rendimientos constantes  Libre formación de precios	Rendimientos crecientes Discriminación de precios

 

Arrow identifica varias características que distinguen el mercado del cuidado médico de otros mercados de bienes.

La demanda de servicios médicos es irregular e impredecible, asociada con la enfermedad, que es una desviación del estado normal. Además, el comportamiento esperado de los médicos es diferente al de los hombres de negocios en general. Los médicos deben actuar con una orientación hacia el bienestar del paciente, lo que incluye restricciones éticas como la eliminación de la publicidad y la competencia de precios, y la provisión de tratamiento basado en las necesidades objetivas del caso, no en consideraciones financieras. Así, las relaciones entre el médico y el paciente se basan sobre todo en la confianza, y esta afecta a la calidad del producto.

La entrada a la profesión médica está restringida por licencias, lo que aumenta el costo del cuidado médico. Además, el costo de la educación médica es alto y está subsidiado en gran medida, lo que debería reducir el precio de los servicios médicos, pero está compensado por la limitación de la entrada a las escuelas de medicina.

Las prácticas de precios en la industria médica incluyen una discriminación de precios por ingresos y una fuerte insistencia en el pago por servicios. La oposición a los planes de pre-pago y panel cerrado también es notable.

Finalmente, la incertidumbre sobre la calidad del producto es más intensa en el cuidado médico que en otros bienes. La recuperación de una enfermedad es tan impredecible como su incidencia. Además, la información que posee el médico sobre las consecuencias y posibilidades del tratamiento es mucho mayor que la del paciente, lo que afecta la relación entre ambos. En opinión de Arrow prácticamente todas las características singulares de esta industria se derivan de la prevalencia de incertidumbre.

Arrow profundiza su análisis analizando el mercado médico, bajo las condiciones del modelo competitivo que se han señalado antes, en función de que exista o no incertidumbre.

• Comparaciones con el Modelo Competitivo bajo Certidumbre:

En el primer escenario, compara el mercado del cuidado médico con el modelo competitivo bajo condiciones de certidumbre. Identifica problemas como la no comercialización de ciertos bienes, la existencia de bienes que generan externalidades (vacunaciones, actividades de promoción y prevención), la existencia de rendimientos crecientes en las actividades médicas, las restricciones de entrada a la profesión, o la ausencia o dificultad de delegación de tareas menos cualificadas en otros profesionales. En ausencia de incertidumbre, el modelo competitivo supone que los consumidores son capaces de distinguir las calidades de los bienes que compran. En este supuesto, la titulación de quien ofrece el bien sería superflua. La discriminación de precios por ingresos, desde ninguno para pacientes sin recursos, a la insistencia en la preferencia en el pago por servicios de los profesionales (frente al sistema de prepago) es incompatible con el modelo competitivo y sugiere un monopolio profesional.

Esto implica que, en este escenario, no se cumplen las condiciones del mercado competitivo y en consecuencia las asignaciones no son eficientes por lo que el estado no se puede dedicar únicamente a la redistribución ya que estaría tomando como punto de partida una situación que de entrada no es eficiente.  

• Comparación con el Modelo Competitivo Ideal bajo Incertidumbre:

En este supuesto, Arrow compara el mercado del cuidado médico con un sistema ideal en el que existen pólizas de seguro contra todos los riesgos concebibles. Según la teoría del seguro ideal, los individuos preferirían pagar una prima actuarialmente justa para transferir los riesgos a un asegurador. En la práctica, la no existencia de tales pólizas implica que los mercados son incompletos y supone una pérdida de bienestar. 

Además existen problemas prácticos como el "riesgo moral" donde el seguro afecta a los incentivos para evitar los riesgos, con un incremento en la demanda de servicios médicos, los métodos alternativos de pago de seguros (pago anticipado, sistema de indemnizaciones en base a una tabla y seguro completo) y sus efectos sobre la demanda, el control de terceros sobre los pagos (conflicto de interés entre el asegurador y el proveedor al eliminar el seguro el incentivo que pueda tener el individuo, paciente o médico, para encontrar los servicios más baratos), los costes administrativos de gestión, la predictibilidad de los riesgos asegurados (preferimos asegurarnos contra los riesgos que podrían tener mayores consecuencias sobre nosotros), la agrupación de riesgos desiguales en una misma “tarifa”, y las brechas en la cobertura por selección de riesgos.

El documento de Arrow concluye destacando cómo la incertidumbre en el cuidado médico afecta la eficiencia del mercado de forma que la falta de mercados para la cobertura de ciertos riesgos ha llevado al surgimiento de instituciones sociales que intentan llenar esta brecha, aunque a veces terminen siendo un obstáculo para ese propósito^[1].

2)    El legado de Arrow

Kenneth J. Arrow (1921-2017) es uno de los más destacados economistas del siglo XX. Solo nueve años después de haber escrito el artículo, en 1972, recibió el Premio Nobel de Economía por su contribución en ese campo, siendo una de las personas más jóvenes que lo ha recibido. Tres de sus trabajos en sí mismos habrían bastado para ese reconocimiento: la Teoría del Equilibrio General (Arrow, 1951a)^[2], la Economía del Bienestar (Arrow, 1951b)^[3] y el Teorema de la Elección Social (Arrow, 1951c)^[4] por el que recibió junto a John Hicks la distinción.

Nacido y crecido en el contexto de La Gran Depresión, y bajo la influencia de Keynes, Arrow no adoptó una postura ortodoxa en sus postulados sino que adoptó una postura de izquierdas aunque resaltando las bondades del mercado para alcanzar la eficiencia y el bienestar^[5]. Desde un análisis coste-beneficio las medidas del Estado podrían ser útiles, pero sus resultados deben ser comparados con las alternativas del mercado^[6].

En el contexto del sistema sanitario de los EEUU, en los años 60, en el que la cobertura del servicio de salud público no era muy extendida aparecen dos programas públicos que han distinguido al sistema norteamericano en las últimas décadas: Medicare y Medicaid, con la empresa privada formando parte importante en este sector, se comenzaron a hacer preguntas como ¿Cuál es el papel apropiado de los mercados en la prestación de los servicios de salud? ¿Se puede basar el sistema de salud exclusivamente en la competencia privada?, y ¿Qué lugar debe reservarse para el gobierno o para el desarrollo de mecanismos sociales como el ejercicio de las profesiones o las organizaciones sin fin de lucro o la confianza?^[1]. Ante preguntas de esta índole, el aporte intelectual de Arrow acerca de la industria médica resultó más bien fortuito, pues él no había escrito sobre los mercados de salud antes de 1963 e incluso pocas veces volvió a escribir sobre Economía de la Salud. El artículo de 1963 fue resultado de una invitación de la Fundación Ford para promover un intercambio de ideas entre economistas y profesionales de la salud. El propósito era combinar el trabajo de un profesional de un campo de estudio específico con un teórico no necesariamente de la misma área.

El artículo, objeto de esta reseña, no solo marcó la génesis de la Economía de la Salud como un área de economía aplicada sino que, además, ha significado una propuesta metodológica para contrastar la realidad de los mercados con la teoría sobre competencia perfecta y plantear opciones de política o mecanismos de no mercado en pro de una mejor asignación de recursos^[1]. 

Desde entonces, el desarrollo de la Economía de la Salud, como un área en la intervienen economistas y profesionales de otras disciplinas, como la medicina, el derecho, la demografía o la ingeniería, puede evidenciarse en la aparición de revistas académicas de este campo, manuales y libros de texto. En estas publicaciones, y en general en la producción académica de Economía de la Salud, el artículo de Arrow es un referente fundamental, siendo uno de los artículos con mayor número de citaciones^[7] (12718 citas en Google Académico a 12 de abril de 2025).

En la actualidad permanecen muchas de sus líneas de trabajo, como por ejemplo el debate sobre el Estado o el mercado en la provisión de servicios de salud, la conveniencia de la figura de pagador único, los resultados en salud de las diferentes formas de provisión o con el gasto sanitario, o cuestiones más recientes como el papel de internet en la reducción de las asimetrías de información.