Notas de evaluación

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, siendo la tercera neoplasia más común y la segunda en mortalidad oncológica global^[1]. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de referencia en el cribado del CCR, al permitir tanto la detección como la resección de lesiones precursoras, principalmente adenomas y pólipos serrados^[2].

Uno de los indicadores más robustos de calidad de la colonoscopia es la tasa de detección de adenomas (TDA), la cual se correlaciona directamente con la incidencia y mortalidad por CCR de intervalo^[3]. Incrementos relativamente pequeños en la TDA han mostrado una reducción significativa en la aparición de cánceres posteriores a la colonoscopia^[4].

Sin embargo, la colonoscopia no es perfecta. Se estima que la tasa de pérdida de detección de adenomas puede llegar hasta un 25%, especialmente en pólipos pequeños, lesiones planas o localizadas en colon proximal^[5]. Estas limitaciones han impulsado la búsqueda de estrategias que optimicen la detección durante la exploración.

En los últimos años, los avances en inteligencia artificial (IA) y, particularmente, en algoritmos de deep learning, han permitido desarrollar sistemas de detección asistida por ordenador (CADe, computer-aided detection) capaces de identificar pólipos en tiempo real^[6]. Estudios preliminares y metaanálisis han mostrado que la IA puede aumentar la TDA, fundamentalmente mediante la detección de pólipos pequeños y planos^[7,8]. No obstante, hasta ahora, la evidencia sobre su impacto en la detección de neoplasias avanzadas (adenomas ≥10 mm, con displasia de alto grado o componente velloso, o pólipos serrados avanzados) era escasa.

El estudio CADILLAC, realizado en el marco del programa poblacional español de cribado de CCR basado en prueba de sangre oculta en heces (SOH), se diseñó para responder a esta cuestión^[9].

 

Objetivo

El objetivo primario del ensayo fue determinar si la colonoscopia asistida por CADe aumentaba la tasa de detección de neoplasias colorrectales avanzadas en pacientes con SOH positivo, comparado con colonoscopia estándar^[9].

Los objetivos secundarios incluyeron:

• Tasa de detección de adenomas (TDA).
• Detección de pólipos serrados.
• Detección de lesiones no polipoides.
• Distribución por localización (colon proximal vs distal).
• Tamaño de las lesiones (≤5 mm vs >5 mm).
• Número medio de lesiones detectadas por colonoscopia[9].

 

Métodos

Diseño y población

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico, realizado en seis hospitales españoles participantes en programas de cribado de CCR. El Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) fue uno de los hospitales invitados, se incluyeron los pacientes del programa de cribado poblacional de CCR de Asturias que realizaron una colonoscopia de cribado en el Hospital Monte Naranco (HMN), estas colonoscopias fueron realizadas por ocho endoscopistas adscritos al Servicio de Aparato Digestivo del HUCA.

La población elegible fueron adultos con SOH positivo (≥20 µg Hb/g de heces) que fueron citados a colonoscopia de cribado.

Criterios de exclusión

Antecedentes de CCR o pólipos avanzados, enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes hereditarios de CCR, cirugía colorrectal previa, enfermedad terminal, colonoscopia incompleta o con preparación inadecuada.

Aleatorización

Los pacientes fueron asignados 1:1 a colonoscopia estándar (control) o colonoscopia asistida con CADe (intervención). La aleatorización se estratificó por centro y se realizó mediante un sistema electrónico de generación de números aleatorios.

Procedimiento colonoscópico

Todos los procedimientos fueron efectuados por endoscopistas que participaban en programas de cribado. Se requirió que la colonoscopia fuera considerada de alta calidad, lo que incluye:

• Intubación del ciego.
• Preparación intestinal adecuada (Boston Bowel Preparation Scale ≥6).
• Tiempo de retirada ≥6 minutos.

En el grupo CADe, se utilizó un sistema de detección automática en tiempo real que marcaba visualmente en pantalla posibles lesiones sospechosas de pólipo, sin interferir con el control manual del endoscopista.

Las lesiones detectadas fueron resecadas y enviadas a análisis histopatológico.

Definiciones

• Neoplasias avanzadas: adenomas ≥10 mm, con displasia de alto grado, componente velloso ≥25%, o pólipos serrados ≥10 mm o con displasia.
• TDA: proporción de colonoscopias en las que se detectó ≥1 adenoma^[3].
• Lesiones no polipoides: lesiones planas o deprimidas según la clasificación de París^[10].

Tamaño muestral

Se consideró un valor clínicamente relevante el aumento del 5% en la tasa de detección de neoplasias avanzadas mediante CADe, con una potencia estadística del 80% y error alfa de 0,05, asumiendo un 15% de pérdida de pacientes, se estimó un tamaño muestral mínimo de 3384 pacientes.

 

Resultados

Población

Entre abril de 2021 y marzo de 2022 se reclutaron 3399 pacientes, distribuidos aleatoriamente entre los grupos CADe y control.

La población tenía una edad media de 61 años, con un 53,4% de varones. Las características basales y la calidad de la preparación intestinal fueron comparables entre grupos.

Resultados primarios

Tasa de detección de neoplasias avanzadas:

• Colonoscopia con CADe: 34,8 %.
• Colonoscopia estándar: 34,6 %.
• Riesgo relativo ajustado: 1,01 (IC 95%: 0,92-1,10).

No hubo diferencia significativa.

Número medio de neoplasias avanzadas por colonoscopia:

• CADe: 0,54 (SD 0,95).
• Control: 0,52 (SD 0,95).
• Razón de tasas ajustada: 1,04 (IC 99,9%: 0,88-1,22).

No hubo diferencia significativa.

Resultados secundarios

TDA (tasa de detección de adenomas):

• CADe: 64,2 %.
• Control: 62,0 %.
• Riesgo relativo ajustado: 1,06 (IC 99,9%: 0,91-1,23). 

Diferencia no significativa.

Lesiones no polipoides:

• CADe: 0,56 (SD 1,25).
• Control: 0,47 (SD 1,18).
• Razón de tasas ajustada: 1,19 (IC 99,9%: 1,01-1,41).

Significativamente superior en grupo CADe.

Adenomas proximales:

• CADe: 0,94  (SD 1,62).
• Control: 0,81 (SD 1,52).
• Razón de tasas ajustada: 1,17 (IC 99,9%: 1,03-1,33).

Significativamente superior en grupo CADe.

Pólipos ≤5 mm:

• Detección significativamente superior con CADe, 1,68 (SD 2,42) vs 1,4 (SD 2,25) con razón de tasas ajustada 1,20 (IC 99,9%: 1,09-1,32).

 

Discusión

El ensayo CADILLAC demostró que el uso de CADe en colonoscopias de cribado no mejora la detección de neoplasias avanzadas^[9].

Estos resultados contrastan con estudios previos y metaanálisis que habían mostrado aumentos en la TDA con el uso de CADe^[7,8,11]. Una posible explicación es que los endoscopistas participantes ya presentaban altas tasas de detección de adenomas, reduciendo el margen de mejora^[12].

No obstante, el estudio sí confirmó beneficios en áreas específicas:

• Mayor detección de lesiones no polipoides, lesiones tradicionalmente difíciles de identificar y asociadas a mayor riesgo de progresión^[13].
• Mejor rendimiento en colon proximal, donde la tasa de pérdida de adenomas es más elevada y los tumores de intervalo son más frecuentes^[14].
• Incremento en pólipos pequeños, aunque su relevancia clínica sea debatida, su detección puede tener impacto en indicadores de calidad y reducción de pérdidas de detección de lesiones^[15].

El hallazgo de ausencia de efecto en neoplasias avanzadas plantea dudas sobre el impacto real de CADe en resultados clínicos relevantes, como reducción de CCR de intervalo o mortalidad^[16].

 

Limitaciones

Alta calidad basal: endoscopistas con TDA elevado, limitando margen de mejora^[12].

Trazabilidad: los resultados no son extrapolables a centros con menor experiencia^[16].

Potencia estadística: aunque grande, el estudio puede haber sido insuficiente para detectar diferencias modestas en lesiones avanzadas^[9].

Impacto clínico incierto: el beneficio en pólipos pequeños podría traducirse en mayor carga de trabajo y costes sin clara relevancia oncológica^[17].

 

Conclusiones

El estudio CADILLAC demuestra que, en programas de cribado poblacional con SOH positiva, el uso de CADe no incrementa la detección de neoplasias avanzadas, aunque sí mejora la identificación de pólipos pequeños, lesiones no polipoides y adenomas proximales^[9].

CADe se perfila más como una herramienta complementaria para reducir la variabilidad interendoscopista y reforzar la calidad, que como un sustituto de la técnica humana. Su implementación debe valorar coste-efectividad, impacto en indicadores de calidad y resultados clínicos a largo plazo.

Este ensayo clínico ha sido publicado en: 

Mangas-Sanjuan C, de-Castro L, Cubiella J, Díez-Redondo P, Suárez A, Pellisé M, Fernández N, Zarraquiños S, Núñez-Rodríguez H, Álvarez-García V, Ortiz O, Sala-Miquel N, Zapater P, Jover R; CADILLAC study investigators. Role of Artificial Intelligence in Colonoscopy Detection of Advanced Neoplasias : A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2023 Sep;176(9):1145-1152. doi: 10.7326/M22-2619. Epub 2023 Aug 29. PMID: 37639723.