Notas de evaluación

En el año 2022, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) elaboró, a petición de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, el informe titulado “Efectividad clínica, seguridad y evaluación económica del cribado poblacional de hepatitis C. Revisión sistemática”.  

Introducción

La hepatitis C ha constituido durante las últimas décadas un importante problema de salud debido a la alta tasa de desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular y a la ausencia de tratamientos eficaces. Esta situación cambió de forma drástica a partir del año 2014, con la introducción de tratamientos basados en antivirales de acción directa (AAD), seguros y con tasas de curación superiores al 95%, obtenidas con tan sólo 8 ó 12 semanas de duración, de forma que actualmente en la infección por virus de la hepatitis C (VHC) tratar es equivalente a curar. Todo ello llevó a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusiese en 2016 una estrategia para eliminar la hepatitis C como problema de salud en 2030, marcando como objetivos una reducción del 90% en nuevas infecciones crónicas y del 65% en la mortalidad con respecto a los datos de 2015. Para conseguirlo, la OMS considera necesario diagnosticar al 90% de los pacientes infectados y tratar al 80% de los diagnosticados y para ello recomienda la implementación de planes a nivel regional y nacional. Recientemente, estos objetivos se han reevaluado y actualizado, incorporando la reducción de la incidencia anual de hepatitis C a ≤5 casos por 100.000 personas y a ≤2 casos por 100 en personas que utilizan drogas^[1].

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad puso en marcha en 2015 el Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud, que ha permitido tratar con AAD a más de 150.000 pacientes y ha hecho que España ocupe un lugar preferente en las posibilidades de alcanzar el objetivo marcado por la OMS. Sin embargo, el estudio de prevalencia de infección por hepatitis C en población de 20 a 80 años realizado en España en 2017-2018 por el propio Ministerio de Sanidad, mostró una prevalencia de infección activa del 0,22% (0,78% en hombres entre 50 y 69 años), lo que supone que aproximadamente existen aún 76.500 personas virémicas, un tercio del total de las infectadas por el virus en nuestro país. Además, debe tenerse en cuenta que la mitad de las personas en las que se realizó el estudio habían acudido a realizarse una extracción de sangre por otras indicaciones médicas, lo que hace probable que las tasas de prevalencia real en la población general sean superiores a las descritas. Por otra parte, desde 2018 el número de nuevos tratamientos frente a la hepatitis C iniciados en España ha ido descendiendo progresivamente y este descenso se ha acentuado desde el inicio de la pandemia por Covid-19. Todo ello apunta a una ralentización en el camino hacia la eliminación de la hepatitis C y por ello la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) recomienda la determinación de anticuerpos frente al VHC al menos una vez en la vida en las personas entre 40 y 70 años de edad^[2]. Esta recomendación llevó al Ministerio de Sanidad a solicitar la realización del informe que se presenta.

Objetivo, resultados y conclusiones del informe

El objetivo del informe fue evaluar la seguridad, efectividad clínica y eficiencia del cribado poblacional de la hepatitis C para la reducción de la mortalidad y/o morbilidad y para ello se realizó una búsqueda sistemática de literatura. Los principales resultados del informe son los siguientes:

1. Efectividad clínica: Las tres revisiones sistemáticas incluidas no localizaron estudios que evaluaran directamente la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C frente al no cribado y otras estrategias de cribado. El estudio original analizado, realizado en Egipto, concluyó que la tasa de curación de la enfermedad fue mayor entre las personas cribadas con respecto a una cohorte retrospectiva, pero sin aportar datos sobre los efectos del cribado en la mortalidad o prevalencia de la infección. 
2. Seguridad. El análisis de los efectos adversos del cribado se limitó a la revisión de series de casos retrospectivas y sin grupo control en las que se estudiaron daño físico, ansiedad relacionada con recibir un resultado positivo, resultados falsos positivos, tiempo de cribado y estigma. En la revisión de series incluida en el informe, los autores concluyeron que tanto los daños identificados como los potenciales no superarían los beneficios del cribado.
3. Aspectos económicos. Los datos de las 16 evaluaciones incluidas indican, con las limitaciones en cuanto a los valores de los parámetros de prevalencia que presentan, que el cribado de subgrupos con mayor riesgo es la estrategia más eficiente, mientras que el cribado poblacional seguido de tratamiento también puede considerarse eficiente frente a no cribar a medio y largo plazo, con ratios coste-efectividad por debajo de los valores umbrales habituales de decisión.

En base a estos resultados, el informe concluye que la evidencia localizada no demuestra la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C en la reducción de la mortalidad, la morbilidad y/o su influencia sobre la calidad de vida. No se localizaron suficientes estudios para evaluar la seguridad de la estrategia de cribado poblacional. Los análisis económicos recopilados, con las limitaciones metodológicas que presentan, muestran que el cribado de los subgrupos de más riesgo sería la estrategia más eficiente. Mientras que el cribado poblacional seguido del tratamiento podría ser una estrategia eficiente a medio y largo plazo para alcanzar el objetivo de eliminación de las hepatitis víricas, si bien requiere de importantes inversiones económicas en los sistemas sanitarios.

Discusión

El análisis efectuado en el informe está limitado fundamentalmente por la inclusión en el mismo de estudios realizados previamente a la introducción de los AAD, en los que el tratamiento estaba basado en interferón, cuya eficacia y seguridad son significativamente inferiores a la de los AAD. Por otro lado, el proceso diagnóstico y terapéutico de la hepatitis C se ha simplificado notablemente en los últimos años, no siendo necesaria en el momento actual una segunda extracción de sangre para determinar la existencia de infección activa, ni la realización de biopsia hepática para evaluar el estadio de fibrosis y ni siquiera el genotipado del VHC, todo lo cual aumenta la seguridad y reduce los costes del proceso.  

Como consecuencia de los resultados y conclusiones del informe, la Guía de cribado de la infección por el VHC del Ministerio de Sanidad revisada en 2022^[3] recomienda la realización de anticuerpos frente al VHC únicamente en personas con exposiciones o situaciones de riesgo para la transmisión de dicho virus, descartando la realización del cribado poblacional, incluido el cribado etario dirigido a aquellas personas pertenecientes a cohortes de nacimiento con mayor prevalencia. 

Aunque en España aproximadamente el 80% de los pacientes con hepatitis C tiene antecedentes de exposiciones de riesgo conocidas para la transmisión del virus, la realización del cribado por situaciones de riesgo se enfrenta a barreras que limitan su eficacia. Por una parte, las situaciones o antecedentes de riesgo de infección por VHC son tan amplias, que hace extremadamente improbable que todas ellas se investiguen en una consulta médica. La propia Guía del Ministerio de Sanidad^[3] enumera 14 situaciones o antecedentes de riesgo en las que estaría indicada la determinación de anticuerpos frente al VHC. Otra dificultad que presenta este tipo de cribado radica en las reticencias a reconocer las situaciones de riesgo por el estigma social que ello acarrea. 

Aunque el informe concluye que no se ha localizado evidencia científica que demuestre la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C, en el momento actual existe suficiente evidencia que muestra que los beneficios clínicos de la curación de la infección son tanto mayores cuánto más precozmente se consigue la misma en el curso de la enfermedad^[4]. La hepatitis crónica C es una enfermedad insidiosa que únicamente produce síntomas evidentes cuando aparecen las complicaciones hepáticas y aún en el momento actual en nuestro país la enfermedad se diagnostica en estadios avanzados en una cuarta parte de los casos^[5]. Mientras que la curación de la infección por VHC en estadios precoces de la enfermedad hepática evita el desarrollo futuro de complicaciones, cuando la misma se obtiene en fases avanzadas, el riesgo de desarrollarlas disminuye pero no se anula. Por otra parte, desde la introducción de los AAD en el tratamiento de la enfermedad, en España se ha observado un descenso en el número de ingresos hospitalarios^[6], en las indicaciones de trasplante hepático^[7] y en la mortalidad^[8] en relación con la hepatitis C, lo que pone de manifiesto los beneficios casi inmediatos, tanto individuales como colectivos, que aporta el tratamiento.

Otra consideración que merece destacarse es que la determinación de anticuerpos frente al VHC y el análisis reflejo del ARN del virus en la misma muestra en los casos positivos constituyen un método de cribado sencillo, seguro, carente de resultados falso-positivo, asequible y barato. 

Muestra de la ausencia de consenso sobre la mejor forma de abordar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que aún permanecen con infección activa lo constituye el hecho de que recientemente dos Comunidades Autónomas, Andalucía^[9] y Galicia^[10] han incluido el cribado etario oportunista de la hepatitis C en sus planes de eliminación de la enfermedad. 

Finalmente, destacar que Asturias es una de las pocas Comunidades Autónomas que no dispone de un plan de eliminación de la hepatitis C, por lo que resulta imperioso su desarrollo y aplicación con el objetivo de cumplir, al menos, las recomendaciones de la Guía del Ministerio de Sanidad^[3] en lo que se refiere a la búsqueda activa de personas con hepatitis C subsidiarias de tratamiento, la mayoría de las cuales pertenecen a poblaciones vulnerables o con difícil acceso al sistema sanitario. Dado que no existe vacuna frente al VHC, el diagnóstico y el tratamiento precoces de las personas infectadas constituyen las únicas vías para alcanzar el objetivo propuesto por la OMS de eliminar la hepatitis C como problema de salud.