Notas de evaluación

La Sanidad pública asturiana ha realizado un notable esfuerzo económico para dotar a dos de sus hospitales de sendos robots quirúrgicos elegidos con el máximo equipamiento y en la gama más avanzada de lo hoy disponible en el mercado. Parece más que lógico congratularse de la llegada de este nuevo recurso tecnológico y desear/esperar que pronto se muestre añadiendo valor a la actividad quirúrgica en nuestra comunidad.

La cirugía asistida por robot tiene ya un largo recorrido en el mundo con más de diez millones de intervenciones en un amplio abanico de especialidades. Llegó a España en 2005 y más de cien equipos están operativos en la sanidad pública y privada de nuestro país. Este distanciamiento temporal y casuístico en nuestro acceso a esta tecnología parecería ponernos a resguardo de tener que demostrar que tan magnífica inversión y su rémora de gasto permanente en mantenimiento y utillaje, han sido un buen paso. Pero no es así.La gestión de los recursos según el conocimiento basado en la evidencia es una de las protecciones con que amparar la toma de decisiones en el difícil entorno de incertidumbre en el que se desenvuelve la actividad médica y ser costo-efectivos es una exigencia inexcusable del gasto público. A finales de los 80, la llegada de la cirugía laparoscópica contó con la indiferencia, cuando no con la abierta hostilidad de una buena parte de la “cirugía académica”^[1] y de muchos de los grandes referentes quirúrgicos en todo el mundo y hubo un, es cierto que no muy largo, tiempo en que desde todas aquellas instancias se reclamaban estudios de evidencia que demostraran que la colecistectomía laparoscópica era,cuando menos, igual que la practicada de modo “convencional”. Sin embargo, la sensación de “mejora para el paciente” y la relativamente precoz universal aplicabilidad fueron tan apabullantes, llegó a llamarse “la segunda revolución francesa”, que muy pronto nadie se atrevió a recordar que carecíamos de “pruebas” de superioridad. Como nos recuerda un divertido artículo en BMJ^[2]: no hay ensayos controlados randomizados que demuestren el beneficio del uso del paracaídas para prevenir la muerte y los traumas relacionados con la acción de la gravedad. Evidentemente no hicieron falta. Con la cirugía asistida por robot no ha ocurrido lo mismo. Salvo la prostatectomía radical, y aún en ella la evidencia formal no es inapelable, no existen por ahora procedimientos arrolladores con robot que permitan desbancar al procedimiento estándar previo, laparoscópico no robótico o abierto, según el caso.

Al igual que ocurrió con la cirugía laparoscópica en sus comienzos, también se ha cuestionado el uso de estas técnicas en algunos procedimientos oncológicos y la FDA aún tiene vigente una comunicación de seguridad de agosto de 2021^[3] en que recuerda que no se ha evaluado la seguridad o efectividad de estos dispositivos para la prevención o tratamiento del cáncer, basándose en resultados relacionados con la supervivencia global, la recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad. Previamente había resultado demoledora la publicación en New England del estudio LACC (LaparoscopicAppoachto Cervical Cancer) Un estudio fase III internacional, randomizado y multicéntrico, que hubo de ser precozmente suspendido al constatarse que el grupo randomizado a cirugía mininvasiva tenia un significativamente menor intervalo libre de enfermedad y menor supervivencia que el grupo de mujeres randomizadas a histerectomía radical abierta^[4]. No han podido establecerse las causas de estos impactantes resultados, pero no parece justificado implicar en ellos el uso del robot ya que solo un 15% de las cirugías mininvasivas se asistieron con robot. A la par también es cierto que en muchas otras áreas oncológicas que incluyen el cáncer colorrectal, próstata y pulmón entre otros, parece haberse establecido ya suficientemente la seguridad de los abordajes miniinvasivos y del uso del robot^[5].

Sean cuales sean las cautelas que nos impongamos, debemos comprender bien el escenario actual en el que la realidad de la implantación de la cirugía asistida por robot va muy por delante del análisis de los datos^[6]. Los robots quirúrgicos han “tirado” de profesionales y de pacientes hacia los centros donde se pueda practicar esa cirugía y bien se podría decir que no se puede hoy estar al margen de este recurso. De las cincuenta primeras entradas que ofrece Google^[7] cuando se teclea “cirugía robótica”, más del 85% remiten a hospitales públicos y privados, clínicas, institutos, equipos y cirujanos que ofrecen, en realidad “anuncian que practican”, cirugía robótica en sus diversas especialidades y una de las ciudades de nuestra Comunidad se ha llenado de mupis anunciando: “La cirugía robótica ya está aquí”.

En este escenario podría parecer superfluo explicar qué es un robot quirúrgico, pero quizá no solo no lo sea, sino que quizá deban explicarse claramente los roles del cirujano y la máquina y su real interacción^[8]. Algunas encuestas^[9] entre pacientes ponen de manifiesto su desconocimiento del papel que realmente juegan el robot y el cirujano en la intervención y en una de ellas, hasta un 7,5% de los pacientes creen haber sido operados por el robot. Este es el momento de citar al dramaturgo checo Karel Capek que es quien introduce en 1920, en su obra R.U.R. (Robots Universales Rossum) la palabra robot, que tiene en su etimología los significados de: trabajo, trabajo duro y servidumbre. Los robots de Capekeran en realidad humanoides con capacidad de pensar y que terminan por rebelarse contra el hombre. Hasta 1942 no llegarían las leyes de la robótica de Isaac Asimov para ponernos a salvo de robots malvados. La idea para retener es que el robot hace un trabajo, muchas veces pesado, y lo hace por sí mismo y esto, como deseo, es antiquísimo en la humanidad. Aristóteles en el libro primero de La Política^[10] ya nos dice: Si las lanzaderas tejiesen por sí mismas, si el arco tocase solo la cítara… En fin, nuestros robots no son nada de eso. Ni hacen nada por sí mismos ni, por supuesto, piensan.

El robot quirúrgico “solo” es un instrumento. Eso sí, un instrumento con extraordinarias mejoras sobre todo lo existente en la visión, en la precisión de movimientos, en los mínimos requerimientos de campo para una movilidad casi sin límites, con capacidad para armonizar y multiplicar o desmultiplicar la acción de nuestras manos y un cada vez más largo etcétera, entre lo que no es una cuestión menor el trabajo ergonómico y cómodo del cirujano. Así pues, el robot no opera ni hace nada por sí solo. Es únicamente la prolongación de la mano del cirujano, que exactamente igual que siempre ha sido, empuñando cualquier otro instrumento convencional, debe estar dirigida por una buena cabeza.

Comienza una nueva y apasionante etapa para algunas especialidades quirúrgicas. Es posible que en unos pocos años estemos añadiendo un segundo o un tercer robot a nuestro equipo, como ha pasado ya en tantos hospitales, pero esto será porque hacemos más, hacemos mejor o hacemos lo que antes no podíamos. En medicina pública hemos de templar a la vez las cuerdas de la eficacia, efectividad y eficiencia en nuestros proyectos. Siempre es muy rentable el tiempo empleado en diseñar bien el trabajo en un nuevo escenario y mucho más fácil que reconducir una situación viciada.

La implantación de nuevas tecnologías debe de hacerse en un marco de control y evaluación rigurosa de resultados que nos proteja tanto de la presión del medio como de nuestro propio y comprensible entusiasmo profesional. Para ayudarnos con estos objetivos disponemos de algunas metodologías que en general enfatizan los métodos apropiados, la transparencia de los datos y el riguroso informe de los resultados. La definitiva satisfacción vendrá de saber que este importante esfuerzo institucional y profesional lo compensan, sin duda, los resultados en los pacientes.