Notas de evaluación

Resumen

En la Sección de Infantil y Prótesis del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Central de Asturias, se ha desarrollado una innovación de proceso y de producto para la valoración y el tratamiento con corsé de la escoliosis idiopática.

 

Introducción

La escoliosis se define como una desviación lateral de la línea vertical normal de la columna que medida en una radiografía es mayor de 10º. Esta definición integra un concepto amplio que hace referencia a una curvatura lateral de la columna con rotación vertebral. La rotación vertebral hace que se comporte como una deformidad estructural, pues implica una alteración tridimensional e irreversible^[1]. 

La escoliosis idiopática es la forma más frecuente de escoliosis, representa el 80-90% y se desarrolla sobre una columna que no tiene alteraciones previas. La etiopatogenia continúa siendo desconocida y su diagnóstico es por exclusión, es decir, sólo puede realizarse cuando se han descartado otras causas^[2].

El consenso actual aborda la escoliosis idiopática como una afección multietiológica causada por mutaciones en muchos genes diferentes, siendo considerada la escoliosis idiopática del adolescente como enfermedad poligénica con varios patrones de herencia^[3]. 

Esto implica que mientras no exista un conocimiento adecuado de las causas de la escoliosis no podremos realizar una prevención de la misma. Lo que se realiza es un seguimiento clínico para detectar la posible progresión. En caso de producirse, de acuerdo con unos criterios radiológicos definidos, se debe actuar tratando de alterar su evolución natural. 

El tratamiento con corsé ha demostrado ser el único capaz de alterar la historia natural de la escoliosis idiopática del adolescente reduciendo significativamente la progresión de las curvas y por tanto la indicación quirúrgica de las mismas; (nivel de evidencia IA)^[4]. 

Si no se actuara de esta manera y la curva siguiera progresando habría que valorar las indicaciones quirúrgicas. En el año 2009, en Estados Unidos el coste de la cirugía de columna vertebral por escoliosis ocupó el segundo lugar,  solo superado por la apendicitis (población entre los 10 y 17 años)^[5]. 

Cuando un paciente necesita un corsé, el proceder habitual en las consultas de Traumatología o de Rehabilitación es realizar una receta de acuerdo con el código correspondiente del catálogo de material ortoprotésico vigente en su comunidad autónoma. Con este documento el paciente y su familia acuden a una ortopedia y allí se les realiza el corsé indicado por el facultativo. El Servicio de Salud correspondiente se encarga del reembolso de los gastos con un importe de financiación ya establecido.

El objetivo de esta investigación fue desarrollar dos dispositivos que permitieran realizar la valoración y el tratamiento con un corsé a medida en pacientes con escoliosis idiopática, en la Sección de Infantil y Prótesis (SIyP) del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación (MFyR) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

En la actualidad, es el único Servicio del Sistema Nacional de Salud (SNS) que realiza esta valoración y tratamiento.

 

Desarrollo del proceso de innovación

La SIyP del Servicio de MFyR del HUCA tiene una trayectoria muy dilatada en el tratamiento con corsé de las escoliosis. Fue uno de los centros nacionales pioneros en heredar el método de Cotrel y empezar a utilizarlo ya desde la década de 1970.

Este método consiste en subir al paciente a una mesa o marco (figura 1) de Abbot-Cotrel en el que se somete a la columna vertebral con escoliosis a unas fuerzas externas de elongación, desrotación y flexión (E.D.F.) para posteriormente realizar el vendaje en yeso del tronco y crear el corsé E.D.F. (figura 2). El corsé se dejaba cerrado para conseguir y mantener la reducción de la columna durante 3-6 meses y luego se sustituía por el corse Lyones o de Satagnara.

Este procedimiento fue progresivamente abandonado por diferentes motivos, entre otros se pueden mencionar la jubilación de los profesionales que lo realizaban, la tolerancia al proceso de toma de molde en la mesa de Cotrel y la exigencia posterior de llevar un corsé cerrado que no se podía retirar en ningún momento del día durante 3-6 meses.

El marco de Abbot-Cotrel tiene la ventaja de posicionar al paciente y realizar elongación y desrotación vertebral según el patrón de curva de la escoliosis, con flexión de caderas. Como inconvenientes tiene que la posición en la que se realiza el procedimiento y la tracción cervical en suspensión corporal es muy mal tolerada. Por este motivo, las elongaciones de la columna sólo pueden realizarse con pocos kilogramos, algo que limita los resultados. Asimismo, el corsé que nace de esta técnica debe dejarse cerrado durante varios meses, algo que en la sociedad actual también tiene mala tolerancia y aceptación.

En este contexto, en la SIyP del HUCA se fueron introduciendo variaciones sobre el marco de Abbot-Cotrel. Las primeras dirigidas a que la posición y la elongación se tolerase mejor, añadiendo un sistema de tracción cervical mecánica y un soporte para el apoyo del sacro. Después se añadió al chasis de la mesa unos brazos que, saliendo de las barras laterales, contactaran con el cuerpo del paciente para ejercer una fuerza directamente sobre el mismo con el objetivo de alinear la columna según el patrón de curva de escoliosis y de acuerdo con la ley de las superficies de ortopedia (figura 3). Los resultados clínicos y radiológicos con estas aportaciones fueron muy satisfactorios. Por este motivo se consideró oportuno el diseño de un nuevo dispositivo.

Por otro lado, el corsé que nacía del método clásico tenía un acabado en fibra de vidrio, añadiendo una bisagra posterior en cuero con unos remaches y una apertura anterior donde se insertaban los velcros para adaptar y retirar el mismo (figura 4). Este material era resistente pero tenía los inconvenientes de ser rugoso, con bordes cortantes, ser abrasivo para la ropa del paciente y de no poder realizarse un mantenimiento de limpieza sobre el mismo, con el uso se impregnaba de sudor. 

Tras realizar las modificaciones anteriormente comentadas, comenzó el desarrollo de un nuevo dispositivo para la confección de un corsé para el tratamiento de la escoliosis.

 

Resultados del proceso de innovación

Este dispositivo, alternativo al marco de Abbot-Cotrel, tiene incorporadas todas las soluciones técnicas que se fueron testeando en el marco clásico. Tiene, por tanto, el sistema de tracción cervical mecánica, dos sistemas hidráulicos para posicionar al paciente (Figuras 5 y 6) e incorporados en el chasis, dos brazos correctores a cada lateral de la nueva mesa para ejercer las fuerzas correctoras directamente sobre el tronco del paciente según el patrón de curva (figura 7). La visión global del nuevo dispositivo se muestra en la figura 8.

 

El dispositivo se registró como patente europea (EP19383016) y con titularidad compartida entre el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) y la Fundación para la Investigación Biosanitaria del Principado de Asturias (FINBA). 

Además de este producto sanitario, se decidió realizar un corsé novedoso en cuanto a su acabado. Para ello, se introdujo la tecnología de escaneado corporal y rectificado informático en el proceso. De este modo, cuando el paciente se baja de la mesa con el molde del corsé ya realizado, se procede con el escáner para generar una imagen tridimensional sobre la que poder trabajar. Una vez finalizado el proceso, se realiza la impresión 3D del corsé en el Centro Tecnológico Idonial (figura 9).

El método CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) ha sido el más importante para el diseño de los corsés. Mediante el mismo se puede realizar un escaneo corporal y con un programa informático se realiza posteriormente el rectificado. Así se genera un archivo que se envía a una central de producción que cuenta con las infraestructuras necesarias para proceder a realizar el fresado del bloque de espuma de poliuretano sobre el que se moldea el corsé en termoplástico. Con este procedimiento, existe una mejor reducción de la curva (al realizar el estudio radiológico con el corsé) respecto al método “manual” clásico, aunque no es estadísticamente significativa^[8,9].

Para la fabricación aditiva utilizamos el sinterizado láser (SLS), siendo el acabado en poliamida. Evidentemente es un proceso sujeto a evolución y en la actualidad ya estamos utilizando nuevos prototipos de corsés en diferente material que nos permiten optimizar los costes de modo muy significativo.

 

Discusión

El tratamiento de la escoliosis con corsé tiene mucho recorrido histórico. En Estado Unidos, a principio del siglo XX se realizó el primer corsé de yeso en bipedestación usando los principios de elongación y desrotación^[6].

En el año 1954 Cotrel creó un marco (mesa de Cotrel o marco de Abbot-Cotrel) para la corrección tridimensional de la escoliosis, que permitía la elongación, desrotación y flexión lateral^[7]"

Paralelamente, en los últimos 25 años se ha producido un importante desarrollo tecnológico en varios ámbitos de la salud y también en este. Así, en el campo de la Rehabilitación y de la Ortopedia, el método CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) ha sido el más importante para el diseño de los corsés. 

Otra vía innovadora es la impresión 3D. La fabricación aditiva es un proceso que ya está muy presente en todos los ámbitos de la sociedad y en el campo de la Rehabilitación (ortoprotésica) está en auge.

En la SIyP del Servicio de MFyR del HUCA se optó por mantener el sistema convencional de la mesa de Cotrel. Pero conscientes de los problemas de tolerancia de este método y de las novedades tecnológicas que iban surgiendo, se fueron realizando sucesivas modificaciones técnicas. El siguiente paso fue mejorar el acabado del corsé.

Es importante considerar que en el SMFyR del HUCA se realiza todo el proceso asistencial de valoración y tratamiento conservador con corsé en la escoliosis. Este desarrollo tecnológico e innovador nos ha permitido ser una Unidad de Referencia Regional en este ámbito. Se ha generado una innovación de proceso paralelamente a la de los dos productos sanitarios. El equipo multidisciplinar que participa está constituido por Técnicos Ortopédicos, Fisioterapeutas, Auxiliares de Enfermería y Administrativos, Facultativos especialistas en MFyR, Médicos Internos Residentes de MFyR así como rotantes externos de otras comunidades autónomas que vienen a conocer el método y formarse en el mismo.

Para otros aspectos técnicos relacionados con la impresión del corsé, contamos con el apoyo de los profesionales expertos en este asunto del Centro Tecnológico Idonial.

Nuestro método es eficiente en tanto en cuanto consigue el objetivo de frenar la progresión de la escoliosis, igual que los corsés “convencionales”, pero tenemos la ventaja de ser más competitivos en los costes del proceso.

En el futuro contemplamos la posibilidad de realizar un nuevo dispositivo para la toma de molde, aún más fácil de tolerar por los pacientes, así como la impresión 3D del corsé en un material diferente con el que pretendemos seguir proporcionado la mejor herramienta terapéutica para los pacientes que lo precisen.