Notas de evaluación

El doctor Samuel Adolphus Cartwright (Virginia, 1793-Misisispi, 1863) fue un médico que disfrutó en vida de una gran reputación profesional; llevó a cabo investigaciones sobre la fiebre amarilla y el cólera, y ejerció durante la Guerra Civil Norteamericana consiguiendo entre otros logros, la mejora de las condiciones sanitarias de los campos de soldados. Previamente a su participación en la guerra y como consecuencia de su reconocimiento en el campo profesional, la Asociación Médica de Luisiana le encargó un estudio sobre las enfermedades y peculiaridades físicas de la raza negra, cuyos resultados se hicieron públicos en la reunión anual de la Asociación y fueron publicados en  The New Orleans Medical and Surgical Journal, vol.7^[1] en 1851.

El Dr. Cartwright tiene un lugar en la historia de la medicina por un par de conclusiones obtenidas en la mencionada investigación; en ella identificó dos enfermedades hasta entonces desconocidas y que afectaban a una parte importante de la población de raza negra: la drapetomania y la dysaesthesia aethiopica.

La primera proviene etimológicamente de las palabras griegas drapetós (huir) y mania (locura), y consistía en un trastorno mental que hacía que determinados esclavos padecieran un ansia irreprimible de libertad, por lo que tenían una tendencia incontrolable hacia la huida; según se puede leer en el texto del propio informe publicado del Dr Cartwright:

“… la drapetomania o enfermedad que causa la huida de los esclavos es desconocida para nuestras autoridades médicas, aunque su síntoma diagnóstico de fuga del servicio es bien conocido por nuestros plantadores y supervisores, así como lo era para los antiguos griegos que expresaban con la sola palabra (drapetós) el hecho de la fuga y la relación que el fugitivo tenía con la persona de la que huía; he añadido a la palabra que significa esclavo fugitivo otro término griego (mania) para expresar la enfermedad de la mente que le hace fugarse. Identificando una enfermedad no clasificada hasta ahora entre la larga lista de enfermedades a las que está sujeto el hombre, era necesario tener un nuevo término para expresarla. La causa en la mayoría de los casos que induce al negro a huir del servicio es tanto una enfermedad de la mente como cualquier otra especie de alienación mental, mucho más curable como regla general. Con las ventajas de un consejo médico adecuado seguido estrictamente, ésta molesta práctica que tienen muchos negros de huir puede prevenirse casi por completo aunque los esclavos estén ubicados a tiro de piedra de las fronteras de un Estado libre…”

También se describe cual es el tratamiento para esta enfermedad^[2]: mantenerlos en unas condiciones de vida aceptables (bien alimentados, vestidos, con fuego para calentarse de noche), e impidiendo que se visiten entre ellos o que beban licores. Tampoco era considerado conveniente hacerles trabajar en exceso ni exponerlos demasiado a la intemperie. Si esto no funcionaba, el castigo físico era la solución propuesta, incluyendo latigazos o incluso la amputación de los pulgares de los pies para evitar que pudieran correr.

La otra enfermedad identificada fue la “dysaesthesia aethiopica”, consistente en cierta insensibilidad de partes de la piel acompañado de indolencia y poca disposición al trabajo físico.

Podríamos limitarnos a considerar estas tésis como una lamentable anécdota en la historia de la medicina, reflejo de tiempos pasados previos a nuestra época actual en la que el ejercicio de las profesiones sanitarias se lleva a cabo con unas bases científicas más o menos sólidas y un respeto bastante generalizado por los derechos humanos fundamentales; pero si reflexionamos sobre cuáles son los aspectos, sinergias o tendencias que están en la base del análisis realizado en su momento por el Dr. Cartwright, creo que se pueden identificar algunos que continúan funcionando a día de hoy de manera habitual en el ejercicio de las profesiones sanitarias, y que por tanto son de interés comentar.

Y esta continuidad subyacente a la práctica sanitaria se explica por un hecho que no siempre tenemos en cuenta mientras realizamos el ejercicio de nuestra profesión: su carácter social e institucionalizado. Con ello quiero reseñar el hecho de que está sujeto a los valores que en cada momento de la historia tiene la sociedad en el que está inserto, a los valores predominantes del grupo profesional que lo ejerce, y por último a los del profesional concreto que lo está llevando a cabo.

Desde luego no es este el único aspecto de la práctica sanitaria, ni siquiera en ocasiones el predominante, pero es inherente a la misma y es, por tanto, inevitable; y ello es consecuencia de formar parte del grupo de actividades humanas que comprenden un proceso de toma de decisiones, en este caso que nos ocupa tanto en el etiquetado de una situación como normal o patológica, como en el planteamiento de los posibles tratamientos. Ambos procesos conllevan indefectiblemente valoraciones de tipo moral, psicológico y sociocultural.

Parece evidente que si el Dr. Cartwright hubiese ejercido la profesión en otro siglo, en otro país, o incluso simplemente en otro Estado en el que la esclavitud hubiera sido previamente abolida, el ansia de libertad nunca se hubiera conformado como enfermedad.

Ejemplos mucho más actuales en los que se reflejan como los cambios en los valores sociales predominantes implican cambios en el ejercicio profesional, son el acceso cada vez más frecuente a determinados tratamientos por parte de personas de mayor edad debido al incremento en la esperanza de vida, o los evidentes cambios observados en las últimas décadas en el tratamiento del dolor o en las medidas de carácter paliativo en las etapas del final de la vida.

Una vez reflejado este aspecto inherente al ejercicio de las profesiones sanitarias puede resultar más sencillo analizar cuáles fueron algunas de las circunstancias que abocaron al Dr. Cartwright a definir la drapetomanía como enfermedad y que como anteriormente mencioné, considero que se siguen produciendo a día de hoy con cierta frecuencia.

La primera de ellas es de una especial sensibilidad por las consecuencias que conlleva: la asunción acrítica de los valores que son predominantes en cada momento, y que están influyendo en nuestro quehacer profesional. Lo que hace especial esta mala praxis es que no solo afecta al ámbito de la salud de los individuos sino que puede incidir directamente en sus derechos fundamentales como personas.

En el caso que hasta ahora nos ocupa y tras el paso de casi doscientos años, todo esto es evidente para nosotros. Pero tenemos a mano ejemplos mucho más recientes de asunción acrítica de los valores predominantes, con la consecuencia tanto a nivel de salud como de derechos fundamentales, y que solo en los últimos tiempos se han empezado a poner en entredicho. Aquí mencionaré dos de ellos: el retraso en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en mujeres^[3], o el mantenimiento de distintas actitudes terapéuticas ante determinados resultados en algunos parámetros biológicos como el filtrado glomerular o las cifras de tensión arterial, dependiendo de la raza del paciente^[4].

Un segundo aspecto importante observado en el informe del Dr. Cartwright, relacionado con el anterior y que se mantiene en gran medida en la praxis actual, es la eliminación del análisis de los determinantes socioculturales y económicos de los individuos en la valoración del estado de su salud; es decir, realizar una valoración descontextualizada de los mismos.

Y no me refiero a tener en cuenta los estilos de vida, aspecto que en las últimas décadas se ha incorporado de forma bastante evidente en la práctica sanitaria a la hora de valorar el proceso de enfermar de los individuos, sino a sus condiciones de vida. De hecho Samuel Cartwright tenía el estilo de vida de la población esclava del siglo XIX perfectamente reconocida e incluida en el análisis; simplemente lo consideraba, como ya se mencionó anteriormente, que la forma de vida de la población investigada era la que le correspondía y por tanto no sujeta a posibles cambios.
En muchas ocasiones en nuestra práctica sanitaria actuamos a día de hoy de la misma forma, es decir, sin tener en cuenta las condiciones de vida de las personas a las que atendemos, aunque los motivos que subyacen actualmente son de signo muy distinto a los que operaban en el Dr. Cartwright: hoy predomina la idea de que cada individuo es dueño de su destino y por tanto responsable único de su vida. Quizá se asume que si alguien no actúa de manera correcta para mantener o recuperar su salud es porque no tiene la formación adecuada, y que una vez obtenida ésta, ya no hay excusa. No es motivo de este texto analizar las numerosas falacias sobre las que estas creencias descansan (que nuestro comportamiento deriva unívocamente de nuestro conocimiento, que tenemos una supuesta capacidad para construir nuestro carácter de forma independiente a factores heredados y al medio social y cultural en el que nos fuimos constituyendo como individuos con identidad propia….) pero es muy evidente que no somos seres puros, autónomos, exentos de toda injerencia externa y absolutamente libres para decidir qué hacer en cada momento.

El camino para conseguir que las personas adoptemos actitudes favorables para nuestra salud es el que incluye la modificación de nuestras condiciones de vida, es decir, de los entornos físicos, sociales y culturales en los que vivimos, para que tomar la decisión correcta sea facilitada y por tanto más probable. Medidas de salud pública en el ámbito de la promoción de la salud, como por ejemplo la legislación frente al tabaco y el subsiguiente descenso del número de fumadores es un claro ejemplo.

Por último y como consecuencia directa de los aspectos anteriores, en la drapetomanía se hace evidente como se produce una invasión por parte de la práctica sanitaria de ámbitos externos a ella, mediante la pretensión de tratar como enfermedad o alteraciones de la normalidad las simples respuestas individuales distintas ante situaciones derivadas de los aspectos sociales, culturales, o económicos. En estos momentos ninguno de nosotros dudaría sobre cuál era la medida correcta para curar la drapetomanía, y desde luego no era de carácter sanitario; este es un efecto que se sigue observando a día de hoy, con numerosos ejemplos de patologización de situaciones de carácter fisiológico, y que podríamos denominar el efecto rey Midas en recuerdo de aquel monarca del cuento infantil que convertía en oro todo lo que tocaba. En nuestro caso, es en enfermedad en lo que convertimos lo que tocamos.

Y en este sentido son preocupantes algunas actitudes que se observan en relación a un tema que está produciendo una importante alarma en la actualidad, como es del malestar emocional de nuestros jóvenes y el incremento del número de casos de suicidio que se está produciendo como consecuencia última de ello. No es objeto de este texto desmenuzar este fenómeno en un análisis fino, aunque si hacer hincapié en que la situación que estamos viviendo es de carácter social y cultural y que por tanto debería de ser en estos ámbitos en los que habría que buscar las soluciones si realmente queremos cambiar esta realidad.

Es desde luego un problema complejo en el que los valores predominantes sociales y de grupo están influyendo sobre las tareas que el ser humano afronta de manera crítica en esta etapa vital, como son la construcción de la identidad personal, el sentimiento de pertenencia a un grupo, el tipo de relaciones que se establecen entre estos, el manejo de nuevas emociones, la gestión de la violencia que siempre está presente en los grupos…, todo ello complicado con la existencia de las redes sociales que sirven de multiplicador de estos efectos y hacen más complejas estas tareas.

Analizando estos valores predominantes se pueden detectar, entre otros, un idealismo ingenuo según el cual el mundo y la vida pueden ser dominados por los intereses humanos haciendo posible, si se hace una gestión adecuada de las cuestiones vitales, una hipotética felicidad para la que parece ser que estamos destinados, el pensamiento mágico que subyace a esa tendencia a considerar la tecnología como solución a todos los problemas de la vida y que viene de la mano de un interés evidente por mercantilizar todos los aspectos de nuestra vida, la superespecialización profesional, que en ocasiones acompaña a la evidente profundización en el conocimiento de aspectos concretos de una disciplina una disminución en la capacidad de asociar conocimientos de otros ámbitos y por tanto un empobrecimiento en el análisis de algunas situaciones.

Pero más allá de que estemos de acuerdo en que éstos puedan ser considerados valores predominantes en la actualidad o no, el aspecto clave que quiero destacar es que este tipo de análisis de los valores no puede ser evitado para afrontar de manera adecuada el problema de malestar emocional, o de lo contario estaríamos llevando a cabo nuestra tarea profesional con una peligrosa asunción acrítica de los valores sociales predominantes.

Una vez realizado el análisis de los valores sociales y de las condiciones de vida, es evidente que hay que contemplar la ayuda a las personas que se muestran más vulnerables, y por tanto con mayor riesgo. Pero quedarse simplemente en ello sin contemplar otro tipo de acciones, además de poner el foco de actuación y por tanto la presión de la misma en el sujeto que está sufriendo la situación que lo sitúa en posición de vulnerabilidad, implicaría un tipo de praxis profesional que recuerda enormemente al realizado por el Dr. Cartwright en relación con las ansias por huir de los esclavos. Estaríamos, en fin, cometiendo los mismos errores aquí señalados previamente: la asunción acrítica del estado actual de nuestros valores sociales, la descontextualización social y cultural del análisis de dichas situaciones, y el intento de etiquetar y tratar sanitariamente situaciones que son de otro ámbito.