Notas de evaluación

El 26 de julio de 2022 se publicaba el informe de: Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cirugía Metabólica para el Tratamiento de Diabetes Tipo 2 y Obesidad (Health Technology Assessment of Metabolic Surgery for the Treatment of Comorbid Type 2 Diabetes and Obesity), realizado por la Health Information and Quality Authority (HIQA), una institución independiente cuyo propósito es fomentar la seguridad y la calidad en la prestación de servicios sanitarios y sociales en beneficio de la salud y el bienestar de la población de Irlanda. Emite informes destinados al ministro de Salud y colabora con el Ministerio de Infancia, Igualdad, Discapacidad, Integración y Juventud.

Este informe de evaluación fue realizado por un grupo multidisciplinar consultivo de expertos, con representación tanto de pacientes, como de todos los niveles asistenciales que participan en la asistencia a esta patología, desde el médico de Atención Primaria hasta el director de la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias (EvTS).

Una manera objetiva y estructurada de analizar un problema de salud, basado en la mejor evidencia disponible, y poniendo el foco no solo en el problema, sino también en la solución y en cómo esta debe llevarse a cabo. Es especialmente interesante este informe por las similitudes de la materia a estudio entre Irlanda y Asturias; y de alguna manera podemos hacer nuestro tanto el problema como la solución, emitiendo el informe para nuestras autoridades sanitarias fundamentado en una profunda revisión y enfatizando el problema de salud que tenemos tanto con la diabetes como con la obesidad en nuestra región.

Las similitudes a las que me refiero son que en ambas poblaciones no se realiza la cirugía metabólica, que las dos principales cirugías de la obesidad que se hacen son el bypass gástrico y la gastrectomía vertical, y los elevados índices de obesidad y sobrepeso, y en consecuencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).

Para contextualizar la relevancia y la pertinencia de este informe, hay que explicar que entendemos por cirugía metabólica, de forma simplificada se diría que es la evolución de la cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica, la que hace ya muchos años demostró unos resultados excelentes en el control de enfermedades asociadas a la obesidad y especialmente la DMT2. Los criterios clásicos establecidos en 1991 de indicación de esta cirugía bariátrica^[1], la indicaban en aquellos pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 con comorbilidades como la DMT2; estos criterios fueron posteriormente ampliados y aceptados por muchas sociedades para pacientes con IMC mayor de 30 kg/m2 especialmente en pacientes con DMT2, pasando a denominarse cirugía metabólica. Recientemente, con posterioridad a este trabajo, se han revisado estos criterios y bajo el concepto global de cirugía bariátrica y metabólica, se acepta que la indicación es para pacientes con IMC mayor de 30 kg/m2 con comorbilidades o mayor de 35 kg/m2 sin ellas^[2]. Si bien la mayoría de los hospitales de tercer nivel de nuestro país disponen de cirugía bariátrica, no son tantos los que realizan cirugía metabólica por la elevada demanda y prolongadas listas de espera de la primera, aunque las nuevas indicaciones nos lleven a asumir ambas como una sola; lo que hace más oportuno y necesario un estudio como este.

Centrándonos en el informe los mensajes son claros y bien argumentados, basados en la mejor evidencia científica disponible:

• En Irlanda, el acceso a la cirugía metabólica no está incluido en el algoritmo terapéutico del tratamiento de la DMT2. Sin embargo, se ha reconocido internacionalmente que la cirugía metabólica puede mejorar el control de la DMT2 en pacientes con obesidad.
• La epidemiología de la DMT2 y la obesidad muestra una prevalencia creciente, especialmente en poblaciones de mayor edad y con sobrepeso u obesidad. La DMT2 se asocia con complicaciones microvasculares y macrovasculares, lo que resulta en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes con DMT2 y obesidad también experimentan una reducción en la calidad de vida, especialmente en los dominios de salud física, y un mayor uso de los servicios de salud.
• La revisión sistemática de la efectividad clínica y seguridad de la cirugía metabólica encontró que este procedimiento puede resultar en una mayor probabilidad de remisión de la DMT2, especialmente a corto y medio plazo, aunque la tasa de remisión disminuyó con el tiempo, los pacientes sometidos a cirugía metabólica aún mostraron una mejora significativa en el control glucémico a largo plazo. La cirugía metabólica también se asoció con mejoras en algunos factores de riesgo cardiovascular y calidad de vida, así como una reducción del IMC y la disminución de la necesidad de medicamentos, todo ello en comparación con el tratamiento médico estándar. En términos de seguridad, se informó que la cirugía metabólica tuvo una baja tasa de mortalidad y las complicaciones a largo plazo fueron generalmente manejables.
• Los análisis económicos mostraron que la cirugía metabólica puede ser coste-efectiva y, en algunos casos, incluso ahorrar costes a largo plazo debido a las mejoras en la salud y la reducción de la necesidad de medicamentos en pacientes con DMT2 y obesidad. Sin embargo, asumen que la transferibilidad de estos estudios a la situación en Irlanda es limitada debido a diferencias en los sistemas de salud y las características de la población con aquellos lugares donde fueron realizados. Finalmente, el modelo económico desarrollado para Irlanda estima que un programa de cirugía metabólica, que comprende una combinación del bypass gástrico y la gastrectomía vertical, sería rentable en comparación con la mejor atención médica, proporcionando un buen retorno de la inversión dentro de un horizonte de tiempo de diez años.
• En resumen, los estudios sugieren que la cirugía metabólica, como parte de la trayectoria de tratamiento para pacientes con DMT2 y obesidad, ofrece beneficios significativos en términos de mejor control glucémico, pérdida de peso, reducción del riesgo cardiovascular y del consumo de medicamentos, y mejora la calidad de vida. Además, las evaluaciones económicas indican que la cirugía metabólica es una intervención rentable en comparación con el tratamiento médico convencional, brindando una buena relación coste-beneficio en el manejo de la DMT2 y la obesidad.

Hay que añadir que el informe también recoge una estimación económica de lo que puede suponer la entrada en funcionamiento de esta nueva prestación, considerando los costes asociados con el programa de cirugía metabólica, incluyendo la evaluación prequirúrgica, la atención quirúrgica y el seguimiento a largo plazo para un total de 200 pacientes al año durante cinco años, estimación basada en la demanda que actualmente tienen para cirugía bariátrica; la inversión ascendería a unos 7 millones de euros (la población de Irlanda es cinco veces superior a la de Asturias), también explican cómo debe articularse su puesta en marcha teniendo en cuenta los distintos niveles asistenciales y como puede interferir con otros programas de cirugía bariátrica, verdaderamente temas importantes a tener en cuenta antes de su implementación.

Sin duda un trabajo muy bien hecho, profundizando en la importancia que merece y analizando con la mejor evidencia disponible la conveniencia de destinar recursos a esta patología y como debe realizarse, poniendo el foco en la necesidad de una buena conexión entre los distintos niveles asistenciales, y cuáles pueden ser las dificultades a las que se enfrenten en su consecución.

No puedo más que sentir admiración por esta manera de hacer las cosas, antes de introducir una nueva prestación sanitaria, realizar un análisis por profesionales muy destacados, con objetivos muy claros, y con un estudio económico impecable, más aún cuando se trata de recursos públicos con inversiones cuantiosas y problemas de salud de primer orden. 

En la unidad de cirugía bariátrica y metabólica del HUCA, único hospital público de Asturias donde se realiza este tipo de cirugía, hemos realizado estudios en este sentido, demostrando que solo con el ahorro en fármacos, especialmente en pacientes con DMT2, a los dos años de la cirugía, equivale al gasto generado con la intervención^[3]. También hemos analizado la calidad de vida de nuestros pacientes intervenidos, muy disminuida antes de la cirugía, y hemos comprobado que al año de la intervención ya se equiparó a los niveles de calidad de vida media poblacional^[4]. Dos argumentos relevantes como para reafirmar la importancia que merece un estudio como este, con medidas destinadas a dar el mejor tratamiento posible, y que hagamos un esfuerzo por conseguir más recursos para reducir nuestra lista de espera de cirugía bariátrica y metabólica, que en la actualidad sobrepasa los tres años.

No debemos dejar de fijarnos en los resultados que se presentan y como pueden ser aplicables a nuestro entorno. Tanto Irlanda como Asturias se enfrentan a desafíos en relación con la obesidad y la diabetes, y toda inversión en este sentido repercutirá en una mejor salud, aumentando la cantidad y la calidad de vida de nuestros pacientes.