1. INTRODUCCIÓN
1.1. Antecedentes
La imagen híbrida mediante tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (PET/TC) es una técnica diagnóstica que ha experimentado un desarrollo muy rápido en las dos últimas décadas. El radiofármaco más utilizado en la PET/TC es la 18F-Fluor-Desoxi-Glucosa (18F-FDG), cuya versatilidad ha permitido que las indicaciones de esta técnica, inicialmente restringidas al ámbito de la oncología, se hayan expandido recientemente al estudio de las enfermedades inflamatorias e infecciosas. De hecho, en la actualidad, la PET/TC está establecida como una exploración esencial en algunas patologías concretas, como en las infecciones de dispositivos intracardíacos, prótesis valvulares y vasculares, o en las vasculitis de grandes vasos.
1.2. Análisis del problema y justificación
La 18F-FDG es un radiofármaco cuya fortaleza reside en su alta sensibilidad para la detección de alteraciones locales en el metabolismo glucídico de los distintos tejidos corporales. Esto permite diagnosticar, de forma efectiva y precoz, muchas enfermedades de origen oncológico, inflamatorio o infeccioso. En cambio, su mayor debilidad es su falta de especificidad para discernir la etiología concreta que ocasiona las anomalías detectadas. Además, la valoración de las imágenes puede verse afectada por parámetros dependientes de la fisiología del paciente (glucemia, metabolismo miocárdico fisiológico, cicatrización de cirugías recientes, etc.). Esto nos obliga a establecer unos criterios de interpretación específicos y exclusivos para ciertas indicaciones (no todo lo que “brilla” en la imagen es patológico).
Pese a estas carencias, la efectividad de la técnica ha propiciado la rápida introducción en la práctica clínica de la PET/TC con18F-FDG en la patología inflamatoria e infecciosa. La consecuencia ha sido un aumento generalizado y desproporcionado de peticiones de exploración en muchas situaciones clínicas en las que esta técnica aún no ha demostrado su utilidad, en base a criterios de evidencia científica y/o de coste-efectividad, respecto a los métodos de diagnóstico convencionales. Debe recordarse, con respecto a esto último, que la PET/TC es una técnica significativamente más costosa que el resto de exploraciones radiológicas. También se remiten solicitudes para indicaciones en las que aún no se dispone de criterios de interpretación estandarizados y, por tanto, el resultado de la exploración puede ser incierto y, en el peor de los casos, directamente erróneo.
Asimismo, debe tenerse en cuenta que el radiofármaco 18F-FDG es legalmente un medicamento especial, y como tal, está sometido a toda la legislación vigente en este ámbito. Esto exige, por un lado, una cualificación especial para prescribirlo, que solo tienen los especialistas en Medicina Nuclear, y por otro lado, una restricción de uso en las indicaciones autorizadas expresamente recogidas en su ficha técnica. Excepcionalmente, puede utilizarse el mecanismo legal de uso individualizado fuera de indicaciones de ficha técnica, pero ello requiere que exista evidencia científica relevante que justifique su uso, que se obtenga un consentimiento expreso del paciente, y que sea autorizado de forma individualizada por la Dirección del Centro Sanitario.
No menos importante es el hecho de que la PET/TC es una técnica de imagen que expone al paciente a una dosis de radiaciones ionizantes superior a las pruebas radiológicas convencionales, por lo cual está también sometida a una estricta normativa legal, recogida fundamentalmente en el Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas. En el artículo 11.3 de este Real Decreto, se especifica que “el especialista en Medicina Nuclear será el responsable de valorar la correcta indicación del procedimiento diagnóstico o terapéutico, seleccionar los radiofármacos apropiados necesarios para el diagnóstico o la terapia y la actividad a administrar, compatible con el procedimiento, dirigir y supervisar la realización de los procedimientos y emitir el informe clínico final, en el que se indiquen los hallazgos patológicos o el resultado del tratamiento”.
En el Principado de Asturias, el servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) dispone del único equipo PET/TC de titularidad pública y los especialistas en Medicina Nuclear observamos como la técnica se solicita rutinariamente como prueba de rescate en caso de no alcanzar un diagnóstico con exploraciones convencionales. Este déficit de criterios apropiados de utilización ocasiona una sobrecarga de peticiones que, o bien, no se ajustan a las indicaciones aprobadas en la ficha técnica de la 18F-FDG ni a los criterios de medicina basada en la evidencia (MBE), o bien son directamente innecesarias, pues existen técnicas alternativas más eficaces para alcanzar un diagnóstico correcto. La consecuencia inmediata de esta sobrecarga es el aumento de la demora para la realización de la exploración, lo cual afecta de forma más sensible a las indicaciones oncológicas.
Por todo lo anterior, el servicio de Medicina Nuclear del HUCA ha elaborado esta guía de uso racional de la PET/TC con 18F-FDG en la PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA, tomando como referencia los criterios de MBE, protocolos clínicos y algoritmos diagnósticos de distintas sociedades científicas internacionales, así como la ficha técnica de la 18F-FDG.
2. OBJETIVOS
Los objetivos de esta guía son los siguientes:
- Difundir el uso racional la PET/TC en la patología inflamatoria e infecciosa, y facilitar la elección de la mejor técnica diagnóstica disponible por parte del facultativo solicitante.
- Contribuir a la correcta prescripción de la exploración por parte del especialista en Medicina Nuclear.
- Maximizar los beneficios para el paciente en cada situación clínica concreta.
3. TABLAS RESUMEN
Se presentan seguidamente las tablas resumen de las conclusiones del análisis realizado y los criterios utilizados en la evaluación de la evidencia existente en cada una de las patologías susceptibles de obtener un potencial beneficio clínico mediante la realización de la PET/TC con 18F-FDG.
En esta guía se han tenido en cuenta, cuando ha sido posible, tanto los niveles de evidencia como los grados de recomendación, según criterios de MBE, los cuales se detallan a continuación: