Notas de evaluación

En 2023, HTA Austria – Austrian Institute for Health Technology Assessment GmbH publicó el Informe de Evaluación “Oral and parenteral preexposure prophylaxis (PrEP) to prevent HIV in people at risk: a systematic review of clinical effectiveness and safety with assessment of organizational, economic, patient/social, ethical and legal elements”.

La infección VIH es una pandemia mundial manifestada en sus fases más avanzadas como SIDA con los primeros casos publicados en 1979 en EE.UU. Esta infección, derivada de una zoonosis de algunos primates africanos, los monos verdes, infectados por el virus de inmunodeficiencia de los simios-SIV, se ha extendido a los 5 continentes. Mucho se ha avanzado desde 1979 en su conocimiento. Primero se ha identificado al agente infeccioso causante, un retrovirus conocido como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del que existen dos tipos VIH-1 (causante de la mayoría de las infecciones) y VIH-2 (propio de África Occidental). Después se han conocido sus vías de transmisión, fundamentalmente la sexual pudiendo considerar el VIH como una infección de transmisión sexual (ITS). Se ha observado su predilección por los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), muy especialmente por la práctica del coito anal, más traumático que el vaginal o que otras prácticas sexuales. Más adelante se observó que el VIH tiene como diana los linfocitos CD4⁺ a los que destruye y que son imprescindibles para la defensa inmunitaria frente a infecciones víricas, fúngicas y parasitarias. Desde 1987 se conoce que diferentes antirretrovirales pueden frenar la replicación del VIH. En años posteriores se ha visto que la combinación de más de un antirretroviral y no la monoterapia resulta más eficaz tanto en bloquear la replicación del VIH como en evitar la aparición de resistencias a estos fármacos. 

Pero no todo es favorables. El VIH se integra en el ADN del huésped, como hace el virus de la hepatitis B, lo que favorece su cronificación y evita su erradicación. Por otra parte la complejidad de la estructura del VIH y sus cubiertas dificultan enormemente la síntesis de una vacuna eficaz. De manera que si no se dispone de una cura de la infección VIH ni de una vacuna que evite su adquisición debemos fiarlo todo a medidas de prevención para evitar contraerla, bien barreras físicas como el preservativo o farmacológicas como la profilaxis preexposición (PrEP) que no es otra cosa de la toma de uno o varios antirretrovirales previamente al posible contacto sexual de riesgo.
 
PrEP a demanda y PrEP diaria

Desde 2010 diferentes ensayos clínicos (ANRS IPERGAY, PROUD) mostraron que el uso de la combinación tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina (TDF+FTC, Truvada® o su genérico) antes y después de la actividad sexual proporciona protección frente a la infección por VIH-1 en los HSH, manteniendo niveles plasmáticos de ambos antirretrovirales suficientes para impedir la infección con protección del 80-100% según la adherencia^[1-5]. Esta pauta de PrEP a demanda se basa en la ingesta de 2 comprimidos de la  combinación TDF+FTC 24 horas antes del coito, 1 comprimido a las 24 horas y otro a las 48 horas (2-1-1). Esta PrEP requiere revisiones habitualmente trimestrales con controles analíticos y de despistaje de ITS, las infecciones más asociadas con, y no protegidas por, la PrEP^[6]. Sin embargo la eficacia de esta profilaxis a demanda depende fundamentalmente de la adherencia a la misma. Así, se ha publicado la aparición de infecciones VIH en HSH no infectados y malos adherentes a la PrEP por no alcanzar los niveles plasmáticos necesarios de TDF+FTC para impedir la adquisición de la infección retroviral. Una actividad sexual elevada y no programada y la práctica de Chemsex o sexo favorecido por sustancias químicas dificultan la PrEP a demanda. Por este motivo se ha preconizado la PrEP diaria que asegura más la protección pero que tiene el problema de la toxicidad debida a TDF^[7-10]. La ingesta diaria de TDF no es innocua y la toxicidad debida a este inhibidor de transcriptasa inversa análogo de nucleótidos (ITIAN) se ejerce a nivel renal (tubulopatías, insuficiencia renal) y ósea (osteomalacia, osteoporosis) tras una exposición prolongada. En este sentido se ha demostrado que la PrEP diaria basada en tenofovir alafenamida + emtricitabina (TAF+FTC) evita estos efectos secundarios manteniendo el mismo nivel de protección frente al VIH e incluso puede contribuir a mejorar la adherencia^[9,10]. Por otra parte la PrEP especialmente en su formato de PrEP diaria no es una profilaxis exclusiva para los HSH, también funciona muy satisfactoriamente en hombres y mujeres heterosexuales incluyendo a las parejas heterosexuales serodiscordantes^[7].

PrEP de larga actividad o LA-PrEP

Los antirretrovirales de larga actividad administrados por vía inyectable bimensualmente (cabotegravir [CAB], rilpivirina [RPV]) se usan con éxito en infectados VIH  lo que ha empujado su administración como PrEP. Entre las pautas de LA-PrEP es la administración bimensual de CAB la más utilizada y la más exitosa^[11,12]. La necesidad de una adherencia perfecta sigue siendo fundamental, especialmente en esta modalidad de PrEP en la que la no recepción de la inyección bimensual de CAB genera una caída progresiva de sus niveles plasmáticos en las semanas siguientes permitiendo  la replicación del VIH y el desarrollo de resistencias a CAB^[12]. 

Selección de la modalidad de PrEP 

Los distintos tipos de PrEP pueden ser adaptados a las conductas sexuales de los usuarios como los distintos métodos anticonceptivos que pueden recomendarse en las consultas de planificación familiar^[13]. Por ejemplo, en HSH con ≤5 coitos no protegidos/mes y buenos adherentes a PrEP a demanda (consumo ≥15 comprimidos de TDF+FTC/mes) esta modalidad de PrEP proporciona una protección suficiente frente al VIH y no precisan PrEP diaria^[5]. Mientras que  aquellos con una buena adherencia a las consultas pero deficiente adherencia a la PrEP pueden ser buenos candidatos a LA-PrEP con CAB. 

Coste/beneficio de la PrEP 

La PrEP oral a demanda y diaria se ha mostrado coste/efectiva en 3 escenarios muy representativos, Australia como ejemplo de país desarrollado, China y Thailandia como países en vías de desarrollo. Las reducciones de nuevas infecciones VIH calculadas mediante un modelo matemático en los próximos 40 años sobre 100.000 potenciales HSH con 80% en PrEP oral seria del 8,1% en Australia, 14,5% en China y 26,4% en Thailandia. Aunque la reducción de los nuevos casos de VIH seria aun mayor con LA-PrEP en los 3 países aún no resulta coste efectiva hasta conseguir  reducir el coste de CAB un 50-90% sobre el coste actual en estos países más pobres^[14]. 

PrEP en España y en Asturias

Desde 2011 la PrEP oral está disponible en EE.UU para personas pertenecientes a grupos de riesgo. Progresivamente los diferentes países de la UE han incluido la PrEP en la cobertura sanitaria gratuita para los candidatos. En España la PrEP está disponible desde 2019 para los que reúnen los criterios (ver debajo) y que se comprometen a acudir a revisiones trimestrales^[15]. En España hasta marzo de 2023 participaban en programas de PrEP 13.652 personas, aún muy por debajo del 40% de otros países desarrollados para los HSH y heterosexuales con actividad sexual no protegida.

 
Criterios de recepción de PrEP en España

a)  HSH y mujeres transexuales mayores de 18 años con al menos dos de los siguientes criterios: 

1. Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año. 
2. Practica de sexo anal sin preservativo en el último año. 
3. Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin preservativo en el último año (Chemsex). 
4. Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
5. Al menos una infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana en el último año. 

b) Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual de preservativo. 
c) Desde el 1 de diciembre de 2021, personas mayores de 16 años que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los criterios anteriormente mencionados, incluyendo personas que usan drogas inyectadas.  

En Asturias la PrEP se dispensa en 3 centros, Hospital Monte Naranco de Oviedo, Casa del Mar de Gijón y Hospital San Agustín de Avilés. En 2020 había 14 personas en PrEP diaria en Asturias^[16].  No he conseguido información actualizada del número de usuarios de PrEP en Asturias en agosto de 2024. 

Conclusiones y recomendaciones para Asturias

La PrEP oral es una profilaxis claramente coste/efectiva en las personas con prácticas sexuales de riesgo no protegidas por barrera (preservativo) especialmente en el colectivo HSH. No carece de toxicidad al menos la basada en TDF ni tampoco protege frente a las ITS por lo que requiere controles trimestrales. Su éxito se basa en la adherencia a la misma. Cuanto mayor sea la inclusión de personas candidatas en programas de PrEP mayor será su éxito por evitar la aparición de nuevos casos de infección VIH en el Principado y poder frenar así esta pandemia aun hoy es incurable.