Notas de evaluación

La guía actual plantea la prevención secundaria del ictus isquémico en situaciones específicas que describen en cuatro cuestiones principales, que se resumen a continuación:

I.    EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR, ¿EL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO REDUCE EL RIESGO DE NUEVOS EPISODIOS?

Esta cuestión es desglosada por el grupo elaborador de la guía (GEG) en 5 subpreguntas, que comparan los anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a warfarina. En todas ellas la recomendación fue débil a favor de la intervención (uso de ACOD), valorándose la comodidad de uso y mejoría en la calidad de vida para la población mayor edad. Como ejemplo, se optó por mantener las cifras proporcionadas como efecto absoluto, por su representatividad.

Apixabán 5 mg: las dos variables con mayor relevancia fueron la reducción en la aparición de nuevos ictus (efecto deseable) y de hemorragias graves (efecto indeseable), en ambos casos con una reducción de 16 casos menos por 1000. El descenso de la mortalidad por cualquier causa se consideró no concluyente, no pudiendo estimarse su valor en los desenlaces de ataque isquémico transitorio (AIT) y embolismo.

Dabigatrán 110 mg: el balance riesgo/beneficio fue considerado favorable a dabigatrán ante disminución de mortalidad por cualquier causa (25 casos menos por 1000 pacientes), mortalidad de causa vascular (21 menos por 1000 pacientes) y hemorragia grave (27 menos por 1000 pacientes). Sin embargo, en los desenlaces infarto agudo de miocardio y nuevo ictus, los valores no fueron concluyentes.

Dabigatrán 150 mg: no se obtuvieron diferencias significativas a favor o en contra en ninguno de los desenlaces (reseñar nuevo ictus con 10 casos menos por 1000 e infarto agudo de miocardio con 7 casos más por 1000 pacientes, ambos no concluyentes). En los desenlaces AIT y embolismo no pudo estimarse su valor.

Edoxabán 60 mg: excepto para la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad de causa cardiovascular (21 y 20 casos menos, respectivamente, por 1000 pacientes), los datos fueron muy imprecisos para el resto de los desenlaces, no siendo concluyentes.

Rivaroxabán 15-20 mg: tanto los efectos deseables como los indeseables, no mostraron diferencias significativas entre ambos tratamientos, y el balance beneficio/riesgo no mejoró respecto al tratamiento con warfarina, por lo que no favorecería claramente la intervención.

En el caso de los tres últimos, el GEG sugirió que podrían ser recomendados en determinadas situaciones como contraindicación o hipersensibilidad a warfarina, mal control de INR o imposibilidad de acceso a los controles de INR.

II.    FORAMEN    OVAL    PERMEABLE,    ICTUS    Y    TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO.

Los eventos adversos relacionados con el dispositivo o el procedimiento (3.6% de pacientes), así como variables relacionadas con el aumento de la fibrilación auricular (FA) persistente y transitoria, no fueron tenidas en cuenta para la elaboración de las recomendaciones, al no haber sido priorizadas por el GEG.

Se plantean 3 posibilidades de prevención secundaria de ictus en paciente con foramen oval permeable (FOP) que se comparan entre sí, con recomendación débil a favor de la intervención en las dos primeras.

Cierre de FOP más antiplaquetarios vs anticoagulación: el primero disminuiría el riesgo de sangrado o hemorragia mayor (20 episodios menos por 1000 pacientes) frente al segundo, aunque no aportaría grandes beneficios en cuanto a la disminución del riesgo de ictus, AIT o mortalidad por cualquier causa. No se identificaron casos de embolismo sistémico. Por tanto, en pacientes adultos menores de 60 años con ictus criptogénicos o AIT (ambos de perfil embólico), se sugiere el cierre del FOP más antiagregación plaquetaria en lugar de anticoagulación. Se puso de manifiesto la necesidad de discutir ambas opciones con cada paciente, generando una decisión compartida.

Cierre de FOP más antiplaquetarios vs tratamiento antiplaquetario: el cierre del FOP más antiplaquetarios se asoció a una disminución del riesgo de recurrencia de ictus (87 casos menos por 1000 pacientes), sin observar diferencias importantes en hemorragia o sangrado mayor, AIT, mortalidad por cualquier causa, y embolismo sistémico. Por tanto, se sugiere el cierre del FOP más antiplaquetarios en lugar de antiplaquetarios en pacientes menores de 60 años con ictus o AIT criptogénicos (ambos de perfil embólico) en los que la causa más probable sea el FOP.

Tratamiento anticoagulante vs antiplaquetario: en pacientes que optan por recibir tratamiento médico solo, sin cierre del FOP, se podría recomendar un medicamento antiplaquetario o la anticoagulación, dado que la comparación sugiere que ambos tratamientos presentan un efecto similar.

III.    ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA, ICTUS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO.

Se plantean a su vez varias cuestiones en función de la válvula y tipo de afectación de la misma. En todas ellas, la recomendación es débil, siendo desconocidos tanto el balance entre efectos deseables e indeseables esperados, como el coste-efectividad de la intervención.

Anticoagulantes orales vs antiagregantes en prolapso de la válvula mitral: se sugiere no utilizar anticoagulantes frente a antiagregantes plaquetarios.

Anticoagulantes orales directos vs anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes mayores de 18 años con estenosis mitral: se sugiere no utilizar ACOD frente a inhibidores de la vitamina K, considerando que existe incertidumbre debido a falta de evidencia en los beneficios de la intervención. No se incluye la estenosis mitral leve.

Anticoagulantes orales directos vs anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes mayores de 18 años con prótesis valvular: en estos pacientes, se sugiere no utilizar ACOD frente a inhibidores de la vitamina K en prótesis valvular mecánica, ante la falta de evidencia sobre los beneficios de la intervención en la pregunta planteada.

IV.    ACTITUD TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DURANTE EL TRATAMIENTO CON ANTITROMBÓTICOS.

Tras analizar la evidencia disponible, el GEG realiza la recomendación de investigación. Se reseña la consideración de consulta con neurólogo experto en ictus para la cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios de reinicio de tratamiento anticoagulante.