null Recomendaciones de uso adecuado de pruebas y suplementos de vitamina D en población general
Guías de Práctica Clínica
28/02/2023

Gracia Modroño Riaño. Farmacéutica. Especialista en Farmacia Hospitalaria

Área V SESPA

En el año 2021 la Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t de la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud (ACIS) publicó un informe sobre el uso adecuado de pruebas y suplementos de vitamina D en la población general. Se hizo con la participación de 15 autores, 2 coordinadores y 18 revisores; contó con el visto bueno de 12 sociedades científicas y se editó con la colaboración del Ministerio de Sanidad.

El informe revisa los datos científicos que permiten determinar en qué personas hay que medir los niveles de vitamina D y quiénes, dentro de la población general sana adulta, necesitan su suplementación.

 

1.- INTRODUCCIÓN

En los países de rentas altas está aumentando tanto el número de determinaciones de vitamina D (VitD) como el número de suplementos recomendados. Concretamente, en Asturias la prescripción de VitD fue de 50.000 envases en 2013 y subió a 300.000 en 2021.

Esto es debido a que se supone que existe una relación entre niveles bajos de VitD y diferentes resultados adversos en salud. Sin embargo, no está demostrado que en la población general los valores bajos de VitD tengan consecuencias ni que su suplementación pueda tener efectos beneficiosos sobre la salud.

La VitD es un nutriente esencial, necesario para la homeostasis ósea, con un papel importante en el metabolismo del calcio y del fósforo, así como en funciones reguladoras celulares, incluido el sistema inmune, ya que los macrófagos y los linfocitos T y B expresan el receptor de la VitD. Existen dos formas de VitD: Colecalciferol (VitD3) y Ergocalciferol (VitD2). La primera (VitD3) se forma casi en su totalidad en la piel después de la exposición al sol. La segunda (VitD2) se obtiene por la ingesta. Una vez en el organismo, la VitD debe sufrir una primera hidroxilación en el hígado (25OH colecalciferol o calcifediol o 25(OH)D) y una segunda hidroxilación renal, para llegar a la forma activa de VitD (1,25 diOH colecalciferol o calcitriol).

Cerca del 90 % de la VitD se sintetiza en la piel por la acción de la radiación ultravioleta B (UVB). La segunda fuente es a través de la dieta, por la toma de alimentos fortificados o ricos en VitD de forma natural, aunque son muy pocos: los pescados grasos (salmón, atún y caballa) y los aceites de hígado de pescado se encuentran entre las mejores fuentes.

Para la medición de VitD existe un consenso universal que defiende la medición en sangre de 25(OH)D como marcador del nivel de VitD en el organismo. Para la cuantificación existen distintos métodos. De ellos, la cromatografía por LCMS-MS (calibrada frente al SMR 2972) está considerada el patrón de oro.

Los valores de 25(OH)D a partir de los que se diagnostica y gradúa la deficiencia de VitD han variado a lo largo de los años. En la actualidad, no existe un consenso general sobre las concentraciones óptimas, pero sí un convenio de mínimos, que indican que los niveles séricos de 25(OH)D deberían ser superiores a 20 ng/ml (50 nmol/L) y que los valores menores de 10 ng/ml (25 nmol/L) deben tratar de evitarse en todas las edades.

Si se estableciese que el valor adecuado de 25(OH)D es > 30 ng/ml, más del 88 % de la población presentaría niveles bajos de VitD. Si el umbral es de 20 ng/ml, la cifra de la población con niveles bajos disminuye al 37 % y al 7 % cuando nos referimos a valores menores de 10 ng/ml.

Respecto a la suplementación con VitD hay consenso universal para que los pacientes con osteoporosis reciban calcio y VitD junto al tratamiento de la enfermedad. El aporte recomendado se sitúa entre 1000- 1200 mg/día de calcio y 800 UI/día de VitD.

Los efectos adversos de la suplementación con VitD son escasos. Sin embargo, la Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) publicó en marzo de 2019 una nota informativa sobre los casos graves de hipercalcemia por sobredosificación de VitD tanto en niños como adultos debido a errores que pudieron darse en la prescripción, en la dispensación o en la administración del medicamento.

 

2.- POBLACIÓN DIANA

La población diana de esta evaluación es la población general sana, definida como personas mayores de 18 años, que no presentan síntomas de déficit de vitamina D y/o patologías susceptibles de déficit de vitamina D como el raquitismo o la osteomalacia.

Quedan excluidas las personas que padezcan enfermedades crónicas graves, mal controladas o con enfermedad terminal y las mujeres gestantes por tener necesidades terapéuticas y nutricionales diferentes.

 

3.- METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN

Se siguió la metodología desarrollada por Guía Salud. Se realizó una búsqueda bibliográfica de forma escalonada. La primera fase se centró en la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y revisiones sistemáticas (RS) publicadas hasta mayo de 2018. La segunda fase consistió en una búsqueda específica en bases de datos generales (Cochrane Library, CRD Databases, Medline y Embase) que abarcó hasta 2019.
Se planteó responder a dos preguntas para determinar la relación de la VitD y resultados en salud en la población diana:

  • Pregunta 1: ¿Cuál es la asociación entre los niveles séricos de 25(OH)D y los resultados en salud incluyendo mortalidad, cáncer, fracturas, caídas, enfermedad cardiovascular, diabetes, depresión, funcionamiento cognitivo, estado funcional, etc.?
  • Pregunta 2: ¿Cuál es la efectividad de la vitamina D, en variables duras/finales, incluyendo enfermedades cardiovasculares, obesidad, cáncer, sistema inmunitario, fractura osteoporótica, insuficiencia renal y/o la calcificación de los tejidos blandos?

Hubo revisión por al menos dos revisoras independientes: evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia siguiendo la metodología GRADE (Grade of Recomendations, Assessment, Development and Evaluation).

El grupo analizó los resultados de la revisión y realizó las recomendaciones por consenso.

 

4.- RESULTADOS

  • En respuesta a la pregunta 1, de forma general, la evidencia encontrada muestra que valores bajos de 25(OH)D en suero no reflejan asociación con resultados adversos de salud en población general, a nivel de enfermedades cardiovasculares ni del sistema circulatorio, cáncer en distintas localizaciones, vértigo, enfermedades oculares o alergias, entre otras. En otras patologías no se ha podido establecer una relación causal debido a la mala calidad de los estudios, como en las caídas, deterioro cognitivo, depresión, o dismenorrea, entre otras.

Reflejamos la información detallada de algunas patologías recogidas en el informe:

-    En algunos casos, y aunque la evidencia es muy baja, los datos apuntan a que valores bajos de 25(OH)D se asocian con aumento de riesgo de ictus. En déficit cognitivo hay estudios que muestran asociación entre los valores bajos de 25(OH)D y aumento de riesgo, y otros que no encuentran ninguna asociación en población general.

-    Por otra parte, y aunque la evidencia es escasa y no permite establecer conclusiones, esta apunta a la existencia de una relación entre los valores bajos de VitD y el aumento de prevalencia de artritis reumatoide.

-    En población general, no pueden llegar a una generalización sobre el nivel óptimo de 25(OH)D necesario para proteger el esqueleto y disminuir el riesgo de fracturas.

-    En población general sana, los estudios observacionales sugieren una asociación entre estatus deficiente de VitD y la debilidad muscular en personas mayores.

  • En respuesta a la pregunta 2, la evidencia encontrada sobre los suplementos de VitD en población general asintomática tanto con déficit o nivel bajo de VitD como sin déficit de VitD, no muestra beneficios de la suplementación en la incidencia del cáncer, enfermedades cardiovasculares, riesgo de fracturas, alivio del dolor, riesgo de infecciones o procesos inflamatorios, entre otras.

Algunos datos en concreto:

-    Con alta calidad de evidencia se puede concluir que en población general, los estudios, de forma general, no mostraron que exista una menor incidencia de cáncer al administrar suplementos de VitD.

-    Con los datos actuales, los suplementos de VitD en mujeres mayores de 50 años no modifican los marcadores de remodelado óseo.

-    Respecto a la fuerza y la función muscular, los estudios y sus resultados son muy heterogéneos, pero, en general, sugieren una falta de efecto de la suplementación de VitD, tanto en sujetos con déficit de VitD como sin él. El mayor número de estudios se han realizado en mujeres postmenopáusicas.

-    No hay evidencias que sostengan que la administración de VitD disminuya la mortalidad en la población general.

-    Hasta el momento no existe un beneficio claro sobre la suplementación de VitD en el dolor crónico en adultos, con alta calidad de la evidencia.

-    En población general sana, los estudios muestran que los suplementos de VitD no modifican los valores de biomarcadores inflamatorios.

-    Tanto en función cognitiva como en diabetes tipo 2, en población general, los estudios muestran resultados mixtos. Hasta el momento no se puede realizar una conclusión general.

Para conocer todos los resultados de este informe se puede consultar el texto completo pinchando en el siguiente enlace: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2021/07/pa_10_avalia-t_vitamina-d-1.pdf

 

5.- RECOMENDACIONES

Esta guía emite las siguientes recomendaciones relativas al uso adecuado de la determinación de niveles de VitD y a la indicación de suplementación en población general sana:

Pregunta 1: Sobre cuantificación de VitD en población general sana

  • En adultos sanos asintomáticos y sin factores de riesgo para el déficit de VitD no es necesaria la determinación de valores de VitD. A efectos de esta recomendación, se consideran factores de riesgo tanto los extrínsecos (por ejemplo, ingesta inadecuada o hiperpigmentación cutánea) como los intrínsecos (por ejemplo, la edad avanzada o la malabsorción: gastrectomía, enfermedades intestinales o cirrosis biliar primaria).

Pregunta 2: Sobre suplementación con VitD en población general sana

  • En adultos sanos asintomáticos la suplementación farmacológica, hasta el momento, no ha demostrado beneficios, independientemente de los niveles de VitD.
  • Podría considerarse la suplementación en población institucionalizada mayor de 70 años, sin necesidad de determinación. Esta es una recomendación tomada por consenso, ya que los estudios proporcionan datos suficientes.
Palabras clave: vitamina d práctica clínica basada en la evidencia colecalciferol guía salud suplementación niveles séricos

Bibliografía

La propia de la guía

Cita de la publicación original:

Grupo de trabajo del OPBE del uso adecuado de pruebas y suplementos de vitamina D en población general. Recomendaciones de uso adecuado de pruebas y suplementos de vitamina D en población general. Madrid: Ministerio de Sanidad; Santiago de Compostela: Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud (ACIS), Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t; 2021.

Número: 3 de 2023