Notas de evaluación

Es bien conocido que los antimicrobianos desempeñan un importante papel en la reducción de la morbimortalidad de los pacientes pediátricos con infecciones; sin embargo, también se sabe que el consumo de los mismos en muchas ocasiones no es adecuado en pediatría (tratamientos antibióticos no indicados, con mayor número de días, o espectro demasiado amplio).

Un uso adecuado es aquel que permite prevenir o curar infecciones de una manera eficaz, proporcionando el mejor resultado clínico posible y de una forma segura, con la mínima toxicidad directa para el paciente y el mínimo impacto en la selección y diseminación de resistencias. Se basa en utilizar los antimicrobianos solo cuando son necesarios y en seleccionar el fármaco más adecuado, en el momento apropiado, con una posología y vía de administración que garanticen concentraciones adecuadas en el foco de infección durante el tiempo mínimo necesario. La prescripción antimicrobiana con intención terapéutica ha de estar fundamentada en una sospecha razonable o evidencia de infección que se beneficia de tratamiento antimicrobiano.

Atendiendo a la situación en España, el informe epidemiológico anual del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) publicado en 2022 concluyó que tanto el consumo hospitalario como ambulatorio en España son de los más elevados de la UE^[1,2]

En junio del 2023 se publicaba el ensayo: “Antibióticos para la infección del tracto respiratorio inferior en niños que acuden a atención primaria: ARTIC-PC”^[3] como una investigación independiente financiada por parte de “The National Institute for Health and Care Research^[4] (NIHR)” que es el primer financiador de investigación sanitaria del mundo y en particular del gobierno británico que publica informes completos de investigación encargada en sus propias revistas de acceso público y permanentemente disponibles. La Biblioteca de revistas del NIHR comprende un conjunto de seis revistas de acceso abierto revisadas por pares que informan resultados de una variedad de áreas de investigación en salud. Lanzada en 1997 Health Technology Assessment (HTA) tiene un factor de impacto de 3.5 y ocupa el puesto 30 (de 174 títulos) en la categoría “Ciencias y servicios de atención médica” de Clarivate 2022 Journal Citation Reports (Science Edition).  

HTA publica información de investigación sobre la efectividad, los costos y el impacto más amplio de las tecnologías de salud para quienes usan, administran y brindan atención en el sistema de salud.  

ARTIC PC fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en 56 consultorios generales en Inglaterra. Los niños elegibles fueron aquellos de 6 meses a 12 años que se presentaron en atención primaria con infección del tracto respiratorio inferior (ITRI) aguda no complicada identificada como de origen infeccioso, donde no se sospechó neumonía clínicamente, con síntomas durante menos de 21 días. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir amoxicilina 50 mg/kg por día o suspensión oral de placebo, en tres dosis divididas por vía oral durante 7 días. Los pacientes y los investigadores fueron enmascarados a la asignación del tratamiento. No se observaron diferencias para el resultado primario entre los grupos de tratamiento en los cinco subgrupos clínicos preespecificados (pacientes con signos torácicos, fiebre, calificación del médico de malestar, esputo o estertor torácico y dificultad para respirar). Se concluyó que es poco probable que la amoxicilina sea clínicamente eficaz para las infecciones respiratorias no complicadas en niños - ni en general ni en los subgrupos clave a los que se les recetan antibióticos con frecuencia- y que a menos que se sospeche neumonía, se debe brindar asesoramiento de seguridad, pero no recetar antibióticos a la mayoría de los niños que las presentan.

Otro artículo más reciente apoya los resultados de esta investigación^[5] y tuvo como objetivo evaluar las prescripciones de antibióticos para niños con infección del tracto respiratorio inferior en clínicas de atención primaria públicas y privadas y en el departamento de emergencias pediátricas (analizaron tres grupos diagnósticos: neumonía adquirida en la comunidad –NAC-, bronquitis sibilante y bronquitis no sibilante) y difirió significativamente entre los distintos proveedores de atención médica. La NAC se trató de forma insuficiente y la bronquitis se trató en exceso con antibióticos en la atención primaria, especialmente en las clínicas privadas. En España algún estudio^[6] también revela una prescripción inadecuada en el 57,7% de los casos. Los motivos fueron: antibioterapia no indicada en el 40%, principio activo no adecuado en el 30% y posología incorrecta en el 30%.

La resistencia a los antimicrobianos es una amenaza para la salud mundial. La OMS ha declarado que la resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una de las 10 principales amenazas de salud pública a las que se enfrenta la humanidad^[7]. El uso indebido y excesivo de los antimicrobianos es el principal factor que determina la aparición de patógenos farmacorresistentes. Solo en 2019, la resistencia a los antimicrobianos fue asociada con la muerte de 4,95 millones de individuos.

Una de cada cinco muertes relacionadas con la RAM ocurrió en niños menores de 5 años, lo que subraya la urgente necesidad para una acción global y coordinada. 

Más allá de sus efectos devastadores en las vidas humanas, la resistencia a los antimicrobianos también pone en peligro la economía global, con implicaciones para el comercio internacional, los gastos de atención médica y en general la productividad. Si no se aborda, para 2050 el coste de la resistencia a los antimicrobianos podría alcanzar la asombrosa cifra de 100 billones de dólares.

El vínculo entre la resistencia a los antimicrobianos y el uso de antibióticos está bien establecido. Los países que han reducido el consumo de antibióticos tanto en animales como en humanos han visto una reducción de las bacterias resistentes a los antibióticos, según el cuarto informe conjunto sobre el análisis integrado del consumo de agentes antimicrobianos y la aparición de resistencia a los antimicrobianos (RAM) en bacterias de humanos y animales destinados a la producción de alimentos (JIACRA IV)^[8], publicado por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (AESA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Para abordar eficazmente la resistencia a los antimicrobianos, es necesaria la adopción de un enfoque multifacético; esto incluye la implementación de sistemas de vigilancia y seguimiento, administración de antibióticos, y medidas de prevención y control de infecciones.

La OMS está trabajando para ello y reconoce la necesidad de contar con recursos sencillos para mejorar la calidad de la prescripción de antibióticos a nivel mundial. Su libro de la clasificación AWaRe de antibióticos^[9] del 2022 ofrece pautas concisas y basadas en la evidencia sobre la elección, dosis, vía de administración y duración del tratamiento antibiótico para más de 30 de las infecciones clínicas más frecuentes en niños y adultos, tanto en la atención primaria de salud como en el contexto hospitalario.

Los antibióticos se recetan comúnmente a niños con infecciones no complicadas del tracto respiratorio inferior, pero hay poca evidencia que respalde la efectividad de los antibióticos en el tratamiento de estas infecciones, ya sea en general o en relación con subgrupos clínicos clave en los que la prescripción de antibióticos es más común (fiebre, malestar, auscultación pulmonar con alteraciones, etc).

Los cuadros clínicos englobados dentro de infecciones respiratorias de vías bajas incluyen a bronquiolitis, bronquitis, traqueobronquitis y neumonías. Es muy necesario tener en cuenta que, incluso en edades tempranas, los virus respiratorios son los principales agentes etiológicos relacionados tanto con bronquiolitis como con neumonía^[10].

El aumento en la incidencia de infecciones respiratorias sigue siendo una preocupación importante en pediatría, especialmente debido a la alta tasa de coinfecciones virales, que complican los cuadros clínicos.

Hay que tener en cuenta que las medidas de salud pública adoptadas por varios países para controlar la expansión de SARS-CoV-2 provocaron indirectamente una reducción en la circulación de virus respiratorios comunes durante el primer año de pandemia, así como en el cambio de las prevalencias de los virus respiratorios^[11,12].

Por otro lado la carga de enfermedades respiratorias es mucho mayor en países de ingresos bajos y medios debido a factores como la desnutrición, el acceso limitado a atención médica y las coberturas vacunales incompletas. En países de África y el sudeste asiático, las infecciones respiratorias bajas, especialmente la neumonía, representan hasta el 40% de las hospitalizaciones pediátricas.

Entre los factores que aumentan la probabilidad de ingreso hospitalario por dicha patología se incluyen:

• Prematuridad.
• Bajo peso al nacer.
• Exposición al humo del tabaco.
• Desnutrición.
• Falta de acceso a atención médica y vacunas (en especial la vacuna contra el neumococo y la gripe).

 

Etiología de las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) en pediatría

De origen vírico

El virus respiratorio sincitial (VRS), agente etiológico principal de la bronquiolitis aguda y neumonía en niños menores de dos años, tiene un patrón epidemiológico estacional muy característico, con picos de máxima incidencia durante los meses de noviembre y a febrero A nivel global, se estima que en 2019 hubo 33 millones de episodios de infección respiratoria aguda de vías inferiores asociadas a VRS, 3,6 millones de ingresos hospitalarios, 26.300 muertes hospitalarias, y 101.400 muertes atribuibles a VRS en niños menores de 5 años. Antes de los dos años, la mayoría se infectan por VRS y hasta un 14 % precisa atención médica durante el primer año de vida. Es la causa más común de hospitalización en lactantes y, a nivel mundial, es la segunda causa de muerte en menores de un año, especialmente en países de recursos limitados y en lactantes con riesgo^[13].

En España según el Instituto de la Salud Carlos III sobre la carga de enfermedad atribuida a este virus^[13] en las temporadas 2021-22 y 2022-23 los menores de 5 años concentraron 259.013 casos (28,6%) y 15.375 hospitalizaciones (52,9%), y requirieron con mayor frecuencia ventilación mecánica invasiva (6,9%) y admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (14,4%).

Las hospitalizaciones en el grupo de 0–4 años presentaron neumonía como complicación en el 13,5% y en el grupo de 5-14 años en el 30,4%.

La aparición de nirsevimab ha supuesto un cambio de paradigma en la estrategia preventiva. Ha abierto la posibilidad de realizar inmunoprofilaxis pasiva de forma universal a todos los lactantes sanos para prevenir infecciones en la época de mayor riesgo de cuadros graves. Su utilización a nivel poblacional^[14,15] para la prevención primaria de la enfermedad por VRS durante el primer año de vida (primera temporada de exposición al virus) persigue el mismo objetivo de prevención primaria que el resto de las vacunas pediátricas. La aprobación para su uso en la Unión Europea por parte de la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency, EMA) a finales de 2022 ha permitido que se pueda emplear de forma amplia en esta primera estación epidémica de 2023-2024 en España. La Asociación Española de Pediatría fue la primera sociedad científica mundial en recomendar la inclusión de nirsevimab como inmunización sistemática para recién nacidos y menores de 6 meses, y anualmente a menores de 2 años con enfermedades que aumenten el riesgo de infección grave por VRS.

La influenza (o gripe) afecta principalmente a niños pequeños, y cada temporada puede variar en gravedad dependiendo de la circulación de las cepas del virus y la cobertura de vacunación. Pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se divide en tres tipos principales: A, B y C. Los virus de tipo A y B son los más comunes en causar enfermedad en humanos. Las complicaciones más graves incluyen neumonía, otitis media aguda y exacerbación de enfermedades subyacentes (como asma).

Este virus ha sufrido variantes genéticas, como H5N1 productora de la gripe aviar. Algo similar ocurrió con la pandemia de gripe producida por el virus influenza A H1N1 durante el año 2009, con impacto también en pediatría. En la temporada 2022-23 Los virus de la influenza A(H3N2) fueron del subtipo de virus predominante en circulación.

En muchos países, la pandemia de COVID-19 provocó una disminución en los casos de influenza en las temporadas 2020-2021 y 2021-2022 debido a las medidas de confinamiento y el uso de mascarillas. Sin embargo, la temporada 2022-2023 mostró un incremento significativo en los casos de influenza pediátrica en comparación con los años anteriores. 

Las tasas de hospitalización y mortalidad por influenza en niños varían de acuerdo con el año y la efectividad de la vacuna, pero en general, la población pediátrica, especialmente los menores de 5 años, tienen un riesgo elevado de complicaciones. En la temporada 2022-2023 y según datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU^[16], durante la temporada de influenza 2022-2023, se reportaron aproximadamente 9 millones de casos de influenza en niños, con 174 muertes pediátricas confirmadas y la edad media en el momento de la muerte fue de 7 años. En España según informe del sistema de Vigilancia de la Infección Respiratoria Aguda^[17] (SIVIRA) de la temporada 22-23 solo hay un caso letal en población pediátrica hospitalizada. Un 50% de las muertes derivadas de complicaciones de la gripe en edad pediátrica acontecen en niños previamente sanos, sin factores de riesgo. 

Cuando se examinan las tasas por edad, la tasa más alta de hospitalización por cada 100000 habitantes fue entre adultos ≥65 años (187.3), seguida por niños de 0 a 4 años (80.6), adultos de 50 a 64 años (67.9), y niños y adolescentes de 5 a 17 años (29.5).

Las hospitalizaciones en el grupo de 0–4 años presentaron neumonía como complicación en el 28,2% y en el grupo de 5-14 años en el 46,9%.

En cuanto a la efectividad vacunal antigripal (EVA), en España la administración de la vacuna antigripal para todo tipo de gripe y edad previno un 33% de las infecciones en Atención Primaria y un 21% de las hospitalizaciones por gripe. En el grupo de 0 a 14 años la vacuna antigripal previno 62% de las infecciones por gripe en atención primaria. A nivel europeo se observaron resultados ligeramente superiores a los obtenidos a nivel nacional. (Información adicional puede consultarse en: WHO influenza-update | Who-FluNet)

Los coronavirus son miembros de la subfamilia Orthocoronavirinae dentro de la familia Coronaviridae .Esta subfamilia comprende cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus de acuerdo a su estructura genética. Los alfacoronavirus y betacoronavirus infectan solo a mamíferos y normalmente son responsables de infecciones respiratorias en humanos y gastroenteritis en animales. Hasta la aparición del SARS-CoV-2, se habían descrito seis coronavirus en seres humanos (HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 y HKU1) que son responsables de un número importante de las infecciones leves del tracto respiratorio superior en personas adultas inmunocompetentes, pero que pueden causar cuadros más graves en niños y ancianos con estacionalidad típicamente invernal. El SARS-CoV y MERS-CoV, ambos patógenos emergentes a partir de un reservorio animal, son responsables de infecciones respiratorias graves de corte epidémico con gran repercusión debido a su morbi-mortalidad. El coronavirus SARS-CoV-2 supone el séptimo coronavirus aislado.

La tasa de mortalidad en la población pediátrica de menos de 14 años en España es de 0,042/100.000 habitantes. Tasa de letalidad por casos: 0,0094%. La tasa de mortalidad por la COVID-19 en la población pediátrica a nivel mundial es menor del 0,08%.

La prematuridad o tener una edad comprendida entre uno a 3 meses aumenta el riesgo de ingreso. Ingresan en la UCI un 9% de los pacientes pediátricos hospitalizados por la COVID-19 y de los ingresos en la UCI, el 35% son por Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS) y el 28% por Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).Las hospitalizaciones en el grupo de 0–4 años presentaron neumonía como complicación en el 15.5% y en el grupo de 5-14 años en el 40%. Según el informe de Vigilancia centinela de Infección Respiratoria Aguda en Atención Primaria 17SIVIRA 2022-23 por grupos de edad se observaron las mayores incidencias en los grupos de menores de 4 años y 65 o más años.

Los virus parainfluenza^[18] son una causa frecuente de infecciones de las vías respiratorias, desde el resfriado común hasta la neumonía. El rasgo clínico más característico de estos virus es su capacidad de producir en los niños laringotraqueítis aguda (crup vírico). Constituyen, además, la segunda causa de bronquitis/bronquiolitis y de neumonía en niños pequeños, tras el virus respiratorio sincitial.

Los virus parainfluenza son paramixovirus y se clasifican en tipos 1, 2, 3 y 4. Los tipos 1 y 2 tienden a provocar epidemias en otoño, con repetición de los serotipos en años alternos. La enfermedad tipo 3 es endémica e infecta sobre todo a niños<1 año; su incidencia aumenta en primavera. El virus parainfluenza tipo 1 es una causa frecuente de laringotraqueobronquitis espasmódica (crup), sobre todo en lactantes de entre 6 y 36 meses. El virus parainfluenza tipo 2 puede causar una enfermedad similar, pero por lo general es menos grave. El virus parainfluenza tipo 3 puede causar neumonía y bronquiolitis en lactantes pequeños y en niños y adultos inmunocomprometidos. Estas enfermedades suelen ser indistinguibles de las provocadas por el virus sincitial respiratorio pero en general son menos graves. Pueden provocar infecciones repetidas, pero la reinfección suele ocasionar una enfermedad más leve.

Los adenovirus^[19] (HAdV) son virus pertenecientes al género Mastadenovirus, y son una causa frecuente de infecciones de vías respiratorias superiores y de conjuntivitis. También ocasionan, con mucha menor frecuencia y en niños pequeños sobre todo: neumonía (una de las manifestaciones más graves que puede llevar a complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio agudo y tiene una alta mortalidad, especialmente en neonatos y pacientes inmunocomprometidos), bronquiolitis, traqueobronquitis u otras combinaciones de afección de las vías respiratorias inferiores.

A nivel mundial, los serotipos más comunes asociados con infecciones respiratorias graves en niños incluyen los adenovirus tipo 3, 7. La morbilidad que provocan hace que frecuentemente reciban tratamiento antibiótico innecesario.

Infecciones por metaneumovirus humano^[20] (HMPV): presentan una distribución dependiente de las estaciones, en invierno y primavera principalmente en el hemisferio norte, y en verano predomina en el hemisferio sur. El cuadro clínico que provoca es muy similar a los descritos con el VSR, y parece ser que la coinfección con éste confiere de mayor gravedad a los episodios de bronquiolitis. Produce infección respiratoria de vías altas y bajas, fundamentalmente bronquiolitis y broncoalveolitis, exacerbaciones asmáticas y, en menor medida, neumonía. Este cuadro clínico es más grave en los niños menores de 2 años, con sintomatología mucho más leve en niños mayores y adultos. Con relativa frecuencia ocasiona hipoxemia, y la radiografía de tórax, aunque suele ser normal, puede mostrar atelectasias subsegmentarias, hiperinsuflación pulmonar o incluso condensación alveolar.

Neumonía adquirida en la comunidad: Es una de las principales causas de mortalidad infantil en menores de 5 años a nivel mundial. En 2023, la neumonía pediátrica siguió siendo un problema de salud pública importante en Europa. El año vio un resurgimiento de los casos de neumonía pediátrica, en parte debido a factores asociados con las brechas de inmunidad pospandémicas. Después de la pandemia de COVID-19, hubo un aumento notable de las infecciones respiratorias, incluida la neumonía, ya que los sistemas inmunológicos de los niños habían reducido la exposición a patógenos comunes durante los confinamientos. Este fenómeno, a menudo denominado "deuda inmunitaria", provocó un aumento de los ingresos hospitalarios por afecciones respiratorias como la neumonía, especialmente a fines de 2022 y durante 2023. Este aumento de las infecciones respiratorias se observó en toda Europa, y algunos países experimentaron hospitalizaciones pediátricas particularmente altas durante los meses de otoño e invierno.

En términos de ingresos, se estima que en algunas áreas de Europa^[21] la incidencia de neumonía en niños menores de cinco años es de alrededor de 33/10 000 en los menores de 5 años y de 14,5/10 000 en los de 0 a 16 años. Esta tasa refleja las tendencias globales observadas en años anteriores lo cual conlleva una necesidad continua de mejorar la vigilancia, los esfuerzos de vacunación y las estrategias de prevención de infecciones respiratorias.

Según el último informe de Unicef sobre la neumonía^[22] (noviembre de 2023) la mortalidad por neumonía infantil está estrechamente vinculada a factores relacionados con la pobreza, como la desnutrición, la falta de agua potable y saneamiento, la contaminación del aire en espacios interiores y exteriores, así como el acceso inadecuado a la atención sanitaria. Aproximadamente la mitad de las muertes por neumonía infantil están asociadas con la contaminación del aire. Los efectos de la contaminación del aire en espacios cerrados matan a más niños en todo el mundo que la contaminación del aire en espacios exteriores.

La neumonía mata a más niños que cualquier otra enfermedad infecciosa, y se cobra la vida de más de 700.000 niños menores de cinco años cada año, o alrededor de 2.000 cada día. Esto incluye a unos 190.000 recién nacidos. Casi todas estas muertes son evitables. A nivel mundial, hay más de 1.400 casos de neumonía por cada 100.000 niños, o 1 caso por cada 71 niños cada año, y la mayor incidencia se da en el sur de Asia (2.500 casos por cada 100.000 niños) y en África occidental y central (1.620 casos por cada 100.000 niños).

La etiología de las neumonías adquiridas en la comunidad en pediatría varía ampliamente según la edad y el contexto clínico del paciente. En menores de 5 años, los virus son los principales causantes de neumonías, especialmente el virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, metapneumovirus y virus de la influenza. En cambio, en niños mayores, son los agentes bacterianos.

El diagnóstico de la etiología viral es crucial para evitar el uso inadecuado de antibióticos. En un estudio realizado en España, se observó que alrededor del 60% de las neumonías pediátricas hospitalizadas fueron de origen vírico, mientras que el 40% restante correspondió a etiologías bacterianas o mixtas. En las neumonías bacterianas los causantes fueron: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El Streptococcus pneumoniae representa la primera causa de neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana en la infancia, predominando en los meses fríos aun en países con vacunación antineumocócica rutinaria. No obstante, en los últimos años se ha evidenciado un incremento del Streptococcus pyogenes.

 

RECOMENDACIONES GENERALES: 

• En muchos casos, las infecciones virales del tracto respiratorio inferior solo requieren manejo sintomático (hidratación, antitérmicos).
• La decisión de iniciar un antibiótico debe basarse en la severidad de los síntomas, la edad del niño y si existen factores de riesgo o complicaciones potenciales.
• Es fundamental la consulta con el pediatra para un diagnóstico adecuado antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico.
• Sería muy adecuado el uso de programas de eficacia probada en el enfoque del uso de los antibióticos en los niños más pequeños^[23]