Notas de evaluación

La Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto^[1] forma parte de la colección de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud, auspiciadas por el Ministerio de Sanidad.

Esta versión, editada en 2014 y revisada en mayo de 2023, fue coordinada metodológicamente por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Conselleria de Sanidade. Xunta de Galicia) y es una actualización de la primera versión publicada en 2008.

La guía surge de la preocupación por la elevada prevalencia e incidencia de los denominados trastornos depresivos y la necesidad de armonizar los procedimientos diagnósticos y la práctica clínica ante un fenómeno que a lo largo de los años, desde la primera versión de la guía, ha pasado de inquietar por las dificultades para su detección y diagnóstico a una situación en la que muchos malestares que derivan de las dificultades de la vida y ocasionan tristeza son catalogados como depresivos y considerados enfermedades en vez de una reacción humana natural ante situaciones vitales adversas, con el consecuente aumento en la prescripción de psicofármacos.

No obstante, al margen de los cambios en la percepción y consideración social de la tristeza, se siguen presentando cuadros melancólicos, depresiones graves, que constituyen un verdadero desafío diagnóstico y asistencial en el contexto de una importante variabilidad en el manejo clínico, diferentes actitudes terapéuticas y un porcentaje elevado de personas que responden inadecuadamente a los tratamientos y tienden a la recurrencia. De aquí el interés de la guía para armonizar y mejorar la práctica clínica.

Las cifras que se manejan sobre prevalencia de la depresión son elevadas. La propia Guía recoge el dato, aportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de que una de cada cinco personas en el mundo llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, mientras para España, en base al estudio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders), da una prevalencia-vida del episodio depresivo de 10,6% y una prevalencia-año del 4,0%.

Los datos en Asturias no son más halagüeños. La última Encuesta de Salud 2017^[2] identifica un 27,3% de personas en “riesgo de mala salud mental” (30,8% en mujeres y 23,5% en hombres), en base al cuestionario GHQ-12 cuyos ítems recogen aspectos relacionados con la ansiedad, el bajo ánimo y la hipocondría.

Así pues, dada la prevalencia, el impacto sobre la salud y su papel como factor de riesgo de suicidio, con las consecuencias personales, familiares, sociales y económicas, las depresiones son un desafío social y asistencial de primer orden. Sobremanera cuando estudios recientes han puesto de manifiesto que los tratamientos actuales, a pesar de su eficacia, no reducen la prevalencia de los trastornos mentales más frecuentes, incluida la depresión. ^[3].

En este sentido, los promotores de la guía de 2014 no sólo tienen en cuenta en la distribución de sus capítulos los aspectos clínicos y asistenciales especializados, sino también a todo el contexto asistencial, incluido el socio-sanitario, además de a los propios pacientes y sus familias, aunque con distinta intensidad en la dedicación a cada uno de ellos, con predominio de los primeros.

Los objetivos de la guía son:

• Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con depresión en el ámbito de la atención primaria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
• Ofrecer recomendaciones actualizadas al profesional sanitario para la atención a los pacientes con depresión.
• Promover la racionalidad y la eficiencia en la elección de las diferentes opciones terapéuticas.
• Proponer un algoritmo terapéutico.
• Desarrollar indicadores de evaluación de la calidad asistencial.
• Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando información dirigida a ellos, que contribuya a la toma de decisiones informada y a la mejora de la comunicación entre los pacientes y los profesionales.
• Identificar áreas prioritarias de investigación futura.

La guía recoge las recomendaciones de los expertos mediante respuestas, ordenadas según evidencia, a las preguntas relativas a los asuntos cruciales de cada objetivo. La síntesis de la evidencia para cada pregunta se hizo con relación a la calidad de los estudios cuantitativos evaluados siguiendo la metodología propuesta por el SIGN^[4]. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se resolvieron por consenso informal del grupo elaborador. Las recomendaciones basadas en la evidencia cualitativa se señalan con una “Q”.

Las principales recomendaciones hacen hincapié en prácticas ampliamente reconocidas, aunque en ocasiones obviadas, tales como:

• La entrevista clínica es el procedimiento esencial para el diagnóstico de la depresión.
• Las escalas aportan una información complementaria en la evaluación, pero no pueden sustituir a la entrevista clínica.
• El tratamiento de la depresión en el adulto debería ser integral y abarcar todas las intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional.
• Se debería garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para los pacientes que lo necesiten.
• En población general no se recomienda el cribado rutinario de depresión, ya que existen dudas razonables sobre su efectividad.

Sin embargo, con relación a los referidos olvidos, se dan fenómenos de calado, como la proliferación de estudios basados en escalas que pretenden conocer la prevalencia de la depresión en población general o en grupos específicos, especialmente numerosos en jóvenes, sin tener en cuenta que la identificación de entidades discretas presenta problemas hoy por hoy probablemente insolubles, dada la proliferación de entidades diagnósticas y la denominada “comorbilidad”^[5]. Estudios que, lejos de dar luz, confunden y acongojan.

O también, la valoración como depresiones resistentes de aquellos estados en los que las personas no mejoran con tratamientos psicofarmacológicos, haciendo caso omiso a que el abordaje de los estados depresivos debe ser integral y, por tanto, debería de incluir asimismo la falta de respuesta a psicoterapias y otras intervenciones psicosociales antes de catalogarlos de “resistentes”. Esta consideración tan parcial e incompleta se recoge en el Informe de posicionamiento terapéutico de esketamina en trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios^[6].

La guía fue revisada en fechas recientes y el resultado de la misma publicado en 2023^[7], tras un proceso llevado a cabo por un grupo revisor con una metodología adecuada a la tarea. La conclusión fue, tras examinar la nueva evidencia científica y la información aportada por las principales asociaciones profesionales y de pacientes, que no era necesario actualizar las recomendaciones de la Guía de 2014. Aunque propone un cambio de redacción en una de las recomendaciones para enfatizar la necesidad de realizar el cese del tratamiento farmacológico de forma progresiva e incluir información sobre las nuevas opciones farmacológicas disponibles.

La revisión de la guía deja señaladas algunas áreas que considera importante monitorizar hacia el futuro por la nueva evidencia que están generando, en concreto: modelos de atención, tratamientos psicológicos y farmacológicos, estrategias en la depresión resistente, así como otras intervenciones novedosas (principalmente tecnologías digitales) que no habían sido incluidas en la guía previamente. También propone la realización de un informe de evaluación de tecnologías sanitarias para valorar la posible inclusión en cartera de servicios de la Estimulación Magnética Transcraneal.

En fin, la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto de 2014, revisada en 2023, se enmarca en las medidas necesarias para mejorar la atención a las personas con problemas de salud mental, tal y como recoge la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026 en su objetivo específico 4.2.8.^[8], y debe servir de referencia para trasladar la evidencia científica a las políticas sanitarias y a la práctica asistencial, para fomentar prácticas efectivas y evitar las que no lo son.