Notas de evaluación

En el año 2022, la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) publicó en informe denominado “Evaluación de la seguridad, eficacia/efectividad y eficiencia de la teleconsulta en Atención Primaria, y de los aspectos organizativos, éticos, sociales y legales ligados a su uso”, en el marco del Plan anual de trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

La teleconsulta, en este informe, se define como la comunicación a distancia en relación con un problema de salud, entre un profesional de la salud en Atención Primaria y un paciente, ya sea de forma síncrona a través de videollamada, llamada telefónica o mensajería instantánea, o de forma asíncrona a través de correo electrónico en plataformas seguras, eConsulta o similar.

La teleconsulta es parte de la telemedicina, que es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)^[1] como la prestación de servicios de atención de la salud determinada por la distancia, que compete a todos los profesionales de la atención sanitaria y tiene lugar mediante la utilización de las tecnologías de la información y las comunicaciones para el intercambio de información válida con fines de diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y formación permanente de los profesionales de la salud, con miras a promover la salud de las personas y las comunidades.

La telemedicina incluye distintas intervenciones, entre las cuales se encuentran la teleconsulta, la monitorización remota del paciente (telemonitorización) por parte del profesional de la salud, la transmisión de datos médicos a un profesional de la salud y las interconsultas o consultas entre profesionales sanitarios, en las que frecuentemente un profesional proporciona asesoramiento en medicina especializada a otro que no está especializado o que ejerce en zonas rurales o en otro país.

Tanto la teleconsulta como la telemedicina son a su vez parte de la salud digital, un concepto más amplio, que la propia OMS define como el campo del conocimiento y la práctica relacionado con el desarrollo y la utilización de las tecnologías digitales para mejorar la salud. 
La teleconsulta es, por tanto, una de las soluciones digitales que se engloban dentro del concepto de telemedicina, la cual, a su vez, se engloba bajo el paraguas de la telesalud y de la salud electrónica o eSalud (eHealth), y bajo el concepto más general de salud digital (figura 1)^[2].

La salud digital amplía el concepto de cibersalud (uso seguro y eficaz en función del costo de las tecnologías de la información y las comunicaciones en apoyo de la salud y de ámbitos conexos, como los servicios sanitarios, la vigilancia de la salud, la documentación sanitaria, y la educación, los conocimientos y la investigación en salud) para incluir a los consumidores digitales, con una gama más amplia de dispositivos inteligentes y equipos conectados. También abarca otros usos de las tecnologías digitales en el ámbito de la salud, como el internet de las cosas, la inteligencia artificial, los macrodatos y la robótica.

La propia OMS^[3] reconoce el uso adecuado de las tecnologías digitales como aquellas tecnologías de la información y las comunicaciones que tienen en cuenta criterios de seguridad, uso ético, eficacia en función del costo y asequibilidad, centradas en las personas, basadas en la evidencia, eficaces, eficientes, sostenibles, inclusivas, equitativas y contextualizadas.

La Atención Primaria da respuesta a la mayoría de los problemas de salud de baja y mediana complejidad, recibe a multitud de pacientes con dolencias y contextos complejos, y contempla la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio y en la comunidad. Además, los profesionales de la Atención Primaria ofrecen distintos servicios de salud en función de las necesidades del paciente: desde procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, ya sean curativos, rehabilitadores o paliativos, hasta promoción de estilos de vida saludables, prevención de la enfermedad, atención al conjunto de la familia y a la comunidad, así como asistencia en caso de necesidad social. En España, la Atención Primaria también comprende, entre otros, servicios específicos como pueden ser la atención a pacientes con patologías crónicas, la salud mental, la salud sexual y reproductiva, y la salud bucodental.

La Atención Primaria se enfrenta, en estos momentos, a una situación de escasez de profesionales y a unas limitaciones económicas. En este contexto, la teleconsulta se vislumbra como una herramienta que puede ayudar a ahorrar recursos económicos y de disponibilidad de tiempo, manteniendo o mejorando la calidad de la atención (resultados en salud), la accesibilidad y la experiencia del usuario^[4].

El objetivo general del informe es evaluar el impacto, en diferentes ámbitos, de la teleconsulta en Atención Primaria en comparación con la práctica habitual, la atención presencial. 

Los objetivos específicos son: 

1. Evaluar la seguridad, eficacia/efectividad y eficiencia de la teleconsulta en Atención Primaria, en comparación con la atención presencial. 
2. Evaluar los aspectos organizativos, éticos, sociales y legales relacionados con la teleconsulta en Atención Primaria, en comparación con la atención presencial. 

Los desenlaces de interés relacionados con la seguridad, eficacia/efectividad y eficiencia de la teleconsulta en Atención Primaria en comparación con la atención presencial se evaluaron mediante una revisión sistemática de la literatura. Los aspectos organizativos, éticos, sociales y legales relacionados con el uso de la teleconsulta se evaluaron mediante una revisión narrativa, no sistemática. 

La búsqueda bibliográfica para los dominios de seguridad, eficacia/efectividad y eficiencia se realizó en las bases de datos MEDLINE (PubMed), Scopus, CINAHL, Psycinfo (EBSCO), Web of Science y CENTRAL. El periodo de búsqueda fue desde marzo de 2015 hasta marzo de 2021. Para la evaluación de los aspectos organizativos, éticos, sociales y legales, se revisaron referencias recuperadas a través de esta misma búsqueda, así como referencias provenientes de la literatura gris recuperadas a través de internet o aportadas por los revisores externos (en diciembre de 2021).

Conclusiones

La evidencia publicada entre marzo de 2015 y marzo de 2021 relativa a la seguridad y eficacia/efectividad de la teleconsulta en Atención Primaria, en comparación con la atención presencial, es muy escasa y de baja calidad, debido principalmente a que los estudios poseen diseños que conllevan un riesgo elevado de sesgo por factores de confusión. Por tanto, los resultados mostrados en el presente informe deben considerarse con cautela. Es recomendable realizar estudios, idealmente en nuestro entorno, que controlen los factores de confusión preferiblemente mediante el diseño (controlado randomizado) o, en caso de que no sea viable, mediante un análisis adecuado. Además, es importante incluir, en nuevos estudios, variables de resultado relacionadas con la seguridad, puesto que se ha encontrado muy poca evidencia al respecto. A pesar de las limitaciones en la evidencia evaluada, los autores del presente informe consideran que este pone de manifiesto una serie de aspectos a tener en cuenta: la actitud del paciente frente a la teleconsulta suele ser positiva, sobre todo por el ahorro en tiempo y viajes; las teleconsultas suelen ser más cortas que las visitas presenciales, pero conllevan un cierto riesgo de experimentar problemas técnicos o de requerir un mayor número de visitas de seguimiento o visitas a urgencias, y no está claro que el tiempo total invertido en el paciente sea menor que cuando la atención es presencial.

No se ha encontrado evidencia sobre el coste-efectividad de la teleconsulta en Atención Primaria, y los estudios sobre costes que se han evaluado no permiten concluir si la teleconsulta es más o menos costosa, en términos económicos, que la consulta presencial. Se recomienda realizar estudios de coste-efectividad, y es aconsejable que estos contemplen no solo los costes de las consultas, sino también los costes derivados de ellas.

La teleconsulta en Atención Primaria presenta una serie de retos organizativos, éticos, sociales y legales, a la vez que potenciales ventajas. El equipo autor considera que la evolución hacia una provisión de servicios de salud que combine la atención presencial con la no presencial es un hecho y que, por tanto, la identificación de barreras a su implementación y de posibles riesgos asociados a la teleconsulta no debería usarse como pretexto para frenar su uso, sino para desarrollar facilitadores e identificar aquellos factores sobre los que es necesario trabajar para garantizar un uso óptimo de esta tecnología.