Notas de evaluación

En 2002 se publicó el ensayo clínico aleatorizado conocido como WHI, Women’s Health Initiative¹, en el que se analizaban los beneficios y riesgos de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas sanas con útero intacto. El estudio se llevó a cabo entre los años 1993 y 1998 en 40 centros sanitarios de EE.UU. e incluyó a mujeres entre 50 y 79 años. Las participantes recibían cada día un comprimido de estrógenos equinos conjugados 0,626 mg más un comprimido de medroxiprogesterona 2,5 mg (n=8.506) o comprimidos de placebo (n=8.102).

En el estudio se analizaba si el tratamiento hormonal reducía la enfermedad coronaria, en concreto el número de infartos de miocardio no mortales y el número de muertes por causa coronaria (resultado primario de valoración) en ambos grupos. También se medía la aparición de cáncer de mama invasivo, como resultado primario adverso.

El 31 de mayo de 2002 tras 5,2 años de seguimiento medio se cerraba de forma prematura el estudio, porque en un análisis intermedio se observó que el número de casos de cáncer de mama excedía el límite preestablecido para un balance beneficio/riesgo favorable. El resultado más sorprendente fue que las mujeres del grupo terapia hormonal tenían más riesgo de eventos coronarios que las mujeres del grupo placebo.

En los años 90 se ponderaba el uso crónico de la terapia hormonal por sus múltiples supuestos beneficios, entre ellos el más importante era la protección contra los eventos coronarios y eran muchas las mujeres postmenopáusicas sanas que recibían este tratamiento.

El ensayo clínico WHI cuestionó las creencias aceptadas, pues se pudo comprobar que aumentaba el riesgo de infarto de miocardio o muerte coronaria en los 5,2 años de seguimiento en el grupo con terapia hormonal, siendo el aumento absoluto de riesgo en torno a un 0,4% (HR=1,29 IC95%(1,02-1,63)). Es decir, se demostró que un tratamiento presuntamente protector no sólo no lo era, sino que aumentaba el riesgo coronario. Además se observó un incremento absoluto de riesgo de cáncer de mama invasivo en torno al 0,4% (HR=1,26 IC95%(1,00-1,59)), mayor de lo esperado. Así como otros resultados secundarios; aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica e ictus y disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas.

Con los datos del estudio WHI se puede decir que, aproximadamente, de cada 250 mujeres postmenopáusicas tratadas con estrógenos equinos conjugados 0,626 mg + medroxiprogesterona 2,5 mg durante 5,2 años, una mujer iba a sufrir un evento coronario mayor que no habría sufrido si no tuviese ese tratamiento. Igualmente aproximadamente de cada 250 mujeres tratadas, una sufriría un cáncer invasivo de mama que no habría aparecido si no hubiese tenido ese tratamiento.

A partir de ese estudio se produjo una tendencia, al principio lenta, y poco a poco generalizada, por la que se fueron retirando tratamientos hormonales en mujeres postmenopáusicas llegando casi a desaparecer.

¿Qué dicen las Guías de práctica clínica 20 años después del WHI? En 2017 se publica, por parte del Sistema Nacional de Salud, la guía titulada Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de los síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y postmenopausia².

En esta Guía, con nivel de recomendación débil, recoge que: “En mujeres durante la etapa de la peri y postmenopausia con síntomas vasomotores intensos que afecten de manera importante a su calidad de vida, se sugiere ofrecer la posibilidad de realizar tratamiento hormonal, informando con claridad sobre su efectividad para reducir los síntomas y sobre todo los riesgos asociados, facilitando que sea la mujer quien decida con esta información si iniciar el tratamiento.”

La guía recuerda que la terapia hormonal está contraindicada en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, enfermedad coronaria, tromboembolismo y trombofilia, ictus, hepatopatía activa, enfermedad pancreática y de vesícula biliar o bien con alto riesgo de padecer estas enfermedades. El tratamiento hormonal debe hacerse con estrógenos + progestágenos en mujeres que conserven el útero.

La guía también recoge como recomendación fuerte evitar los factores relacionados con el estilo de vida que afectan a los síntomas vasomotores: “en mujeres que presentan síntomas vasomotores durante el climaterio, en la etapa de la perimenopausia o postmenopausia, se recomienda evitar la obesidad, realizar ejercicio físico y evitar el consumo de tabaco para reducir los síntomas vasomotores”.

La guía sugiere: “informar a las mujeres de que la menopausia solo se ha demostrado que se asocie a síntomas vasomotores y vaginales, y no a otros síntomas que habitualmente se han creído asociados a la menopausia como los síntomas urinarios, la ansiedad, los cambios de humor, la irritabilidad y la depresión”.

En la misma línea, la revisión que en 2023 se publicó en la revista JAMA, titulada Management of Menopausal Symptoms. A Review³ recoge que la terapia hormonal con estrógenos es el tratamiento de elección de los síntomas vasomotores y vaginales porque produce una disminución de estos síntomas mayor que fármacos no hormonales (como los antidepresivos) que también pueden ser efectivos.

En la actualidad se emplea estradiol (más progestágenos) como terapia hormonal, con una eficacia similar para la vía oral y transdérmica. Esta molécula es diferente a la de que se empleó en el estudio WHI (estrógenos equinos conjugados); la mayoría de la información de efectos adversos proviene del WHI, aunque se aplica también al estradiol. 

En resumen, de la revisión de un estudio ya clásico como es el ensayo clínico WHI podemos sacar en primer lugar la enseñanza de que el beneficio de los medicamentos no se puede apoyar en la plausibilidad biológica, si no que tiene que ser demostrado con método científico, especialmente en tratamientos preventivos como supuestamente lo era la terapia hormonal para los eventos coronarios.

En segundo lugar, tenemos que echar la vista atrás y analizar si se habrá pasado de un uso generalizado, indiscriminado y crónico de la terapia hormonal sustitutiva a un uso muy escaso, es posible que más bajo de lo que estuviera justificado.

De hecho, las guías actuales recogen que las mujeres que presenten síntomas vasomotores o vaginales intensos puedan experimentar un alivio de esos síntomas con la terapia hormonal. 

Teniendo siempre presente que la menopausia no es una enfermedad sino un periodo de la vida, normal como cualquier otro, y que si los síntomas en la menopausia son muy limitantes, el tratamiento hormonal sustitutivo se puede pautar siempre contando con la opinión de las mujeres candidatas, cuando no esté contraindicado y durante el periodo de tiempo más corto posible.