La ansiedad ha acompañado a la humanidad desde sus orígenes, siendo representada por multitud de figuras mitológicas para intentar dar explicación a este trastorno. Sin ir más lejos, la tradición asturiana habla del Pesadiellu, un pequeño ser que aparece por las noches, sentándose sobre quien duerme, desencadenando presión en el pecho, sensación de falta de aire, mareo o palpitaciones.
Y es que La ansiedad forma parte de la vida diaria… Así comienza el material para pacientes y familiares disponible en la Guía de práctica clínica para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada en Atención Primaria (Anexo 3 del informe). Esta guía ha sido elaborada por el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS), en el marco de la colaboración con la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, y actualiza de forma parcial la publicada en 2008 sobre trastornos de ansiedad en Atención Primaria.
No es casual iniciar este resumen mencionando el material para pacientes, porque involucrarlos en el proceso, en el conocimiento de la enfermedad o de los síntomas, puede ayudar en la gestión y en la mejora de su calidad de vida, pudiendo ser éste un recurso más en el que apoyarnos en nuestras consultas.
Los médicos de familia nos enfrentamos diariamente al desafío de abordar la ansiedad generalizada. Según la Organización Mundial de la Salud, más de 260 millones de personas padecen este trastorno. Considerando las limitaciones de tiempo y recursos en nuestro día a día, parece necesario conocer y homogeneizar las estrategias más efectivas y coste-efectivas que nos ayudarán a realizar un diagnóstico y manejar inicialmente el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) antes de considerar la derivación a otros niveles asistenciales. Nos ayudará además a implementar intervenciones no farmacológicas y a valorar cuándo iniciar un tratamiento farmacológico se convierte en la opción más adecuada.
El abordaje del TAG debe realizarse de manera escalonada. La valoración inicial del paciente será exhaustiva e integral, apoyándonos tanto en la historia clínica como en cuestionarios o herramientas de evaluación que han demostrado su validez (Anexo 1 del informe.)
Como primera medida en el tratamiento se recomienda proporcionar psicoeducación específica que enseñe al paciente a manejar su propia ansiedad. En su abordaje inicial es importante transmitir que las emociones cumplen una función adaptativa necesaria y que una respuesta equilibrada puede favorecer un mejor rendimiento ante las distintas demandas de la vida diaria. No obstante, es importante advertir que una activación emocional excesiva puede entorpecer el funcionamiento global de la persona.
Ofreceremos recomendaciones sobre un estilo de vida saludable, siendo aconsejable entregar información por escrito, sugerir que busquen apoyo en grupos o programas de educación para la salud o talleres grupales. Exploraremos la posibilidad del ejercicio físico como recurso para mejorar los síntomas de la ansiedad, del estado de ánimo o mejorar la calidad del sueño, siempre supervisado y adaptado a las necesidades de nuestros pacientes. Deberíamos situarnos en una posición de toma de decisiones compartidas adaptando el tratamiento a sus preferencias, a las experiencias previas, accesibilidad a medios o costes de los mismos.
Tendremos en mente la necesidad de una evaluación periódica para conocer su respuesta y adherencia, así como revisar comorbilidades que pudieran existir.
Ante pacientes donde estas intervenciones no consiguen mejoras, se sugiere la terapia cognitiva conductual como primera línea de tratamiento psicológico, la cual ayudará a proporcionar a nuestros pacientes más conocimientos y herramientas para entender y manejar su trastorno, así como contribuir a reducir la medicalización innecesaria. La realidad de nuestras consultas plantea aquí un reto a la hora de garantizar este componente esencial del tratamiento. Es por ello que cabría pensar en la posibilidad de reforzar los equipos de atención primaria con profesionales de la psicología, que puedan asumir este papel fundamental y cuya presencia ya aparece en algunos proyectos piloto en Asturias.
Avanzando en la guía, si no se obtuviera respuesta con estos tratamientos o bien existiera un empeoramiento, se aconseja iniciar tratamiento farmacológico o cambiar a otra terapia psicológica.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son considerados la primera línea farmacológica, tanto en TAG moderado como grave. En caso de intolerancia, puede considerarse cambiar a otro ISRS o a un inhibidor dual (ISRSN, como duloxetina o venlafaxina) (Anexo 4 del informe).
Evitaremos el uso de benzodiacepinas para el tratamiento del TAG, excepto como medida a corto plazo (≤ 4 semanas) en crisis o cuando sea necesario un rápido control de los síntomas en espera del efecto del antidepresivo o tratamiento psicológico. En caso de ser necesario, se recomiendan las benzodiacepinas de vida media larga por tener menor potencial adictivo.
Como tratamientos de segunda línea, la pregabalina puede considerarse en casos de dolor neuropático. La quetiapina puede utilizarse en casos refractarios, siempre con precaución y bajo estrecha supervisión.
Finalmente, pensaremos en una derivación a nuestro Centro de Salud Mental de referencia en casos de TAG grave, comorbilidad psiquiátrica grave, ideación suicida, síntomas incapacitantes o ausencia de respuesta tras 12 semanas de tratamiento adecuado.
En conclusión, esta guía puede constituir un apoyo importante en el manejo de la ansiedad en atención primaria recordándonos la importancia de seguir trabajando en su implementación para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
