Notas de evaluación

Se presentan seguidamente las conclusiones del análisis realizado y los criterios utilizados en la evaluación de la evidencia existente en cada una de las patologías de etiología inflamatoria susceptibles de obtener un potencial beneficio clínico mediante la realización de la PET/TC con 18F-FDG.

En esta guía se han tenido en cuenta, cuando ha sido posible, tanto los niveles de evidencia como los grados de recomendación, según criterios de medicina basada en la evidencia, los cualesse detallan a continuación:

Tabla 1

Tabla 2

ABREVIATURAS UTLIZADAS

ACG: Arteritis de células gigantes
ACG-C: Arteritis de células gigantes con afectación de vasos craneales 
ACG-GV: Arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos
BAT: Biopsia arteria temporal
CR: Clase de recomendación
PCR: Proteína C reactiva
PET/TC: Tomografíapor emisión de positrones/Tomografía computarizada
RFA: Reactantes de fase aguda
SPECT/TC: Tomografía de emisión de fotón único/Tomografía computarizada
TC TAP: Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis
VSG: Velocidad de sedimentación globular

1.    VASCULITIS DE GRANDES VASOS Y POLIMIALGIA REUMÁTICA

1.1.    Indicaciones

• Alta sospecha de ACG-GV por predominio de clínica sistémica (nivel evidencia B, clase I)^[1,2,3].
• Alta sospecha de ACG-C con ecografía de arterias temporales y/o BAT negativas, no concluyentes o no realizables(nivel evidencia B, clase IIa)^[1,2,3].
• Alta sospecha clínica y radiológica de enfermedad de Takayasu (nivel evidencia B, clase IIa)^[1,2,3].
• Pacientes con polimialgia reumática con mala respuesta clínica y analítica al tratamiento corticoideo (nivel evidencia B, IIb)^[4].
• Valoración de respuesta al tratamiento sólo en aquellos pacientes con diagnóstico establecido vasculitis de grandes vasos y con una evolución clínica desfavorable (nivel de evidencia C, clase IIb)^[5]. 

 

1.2.    Exclusiones

• Los pacientes ya diagnosticados de ACG-C, ya sea por clínica, imagen y/o BAT, no precisan realizar una PET/TC como estudio de extensión, ya que ello no implica un cambio en el manejo terapéutico, tal y como viene reflejado en las guías consultadas^[2]. No obstante, podría aceptarse su uso en casos seleccionados en los que la presencia y extensión de la  afectación de los grandes vasos pudiera modificar el tratamiento.
• Pacientes “síndrome general” (nivel de evidencia C, clase III). En estos casos, se recomienda estudio mediante TC TAP, técnica con mayor disponibilidad, menor costo y menor dosis de radiación.
• Pacientes con baja sospecha clínica de vasculitis de grandes vasos, o con sospecha clínica de vasculitis de mediano y pequeño vaso (nivel de evidencia C, clase III). 
• Valoración de respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico establecido de vasculitis de grandes vasos o de polimialgia reumática con evolución clínica favorable (nivel de evidencia C, clase III). Debe recordarse que el metabolismo de la pared arterial no se normaliza en la mayoría de los pacientes pese a que la enfermedad esté en remisión completa, y que el tratamiento corticoideo es una causa conocida de resultados falsamente negativos.
• Control evolutivo (no incluido en ficha técnica ni en guías, nivel de evidencia C, clase III)^[1,2,3,6].

    
Figura 1

 

2.    SARCOIDOSIS

2.1.    Indicaciones

• Estudio de extensión de sarcoidosis confirmada histológicamente (nivel de evidencia C, clase IIb)^[7].
• Diagnóstico de sarcoidosis miocárdica (nivel de evidencia B, clase I)^[8,9].
• Guía de biopsia cuando persista una alta sospecha clínica de sarcoidosis tras estudios rutinarios negativos y estudio histológico negativo, no concluyente o no realizable (nivel de evidencia C, clase IIb)^[10].
• Valoración de respuesta al tratamiento sólo en aquellos casos con una evolución clínica desfavorable o con sarcoidosis miocárdica (nivel de evidencia C, clase IIb)^[9].

 

2.2.    Exclusiones

• Valoración de respuesta al tratamiento en casos con evolución clínica favorable (nivel de evidencia C, clase III).
• Control evolutivo (no incluido en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III).En esta indicación se recomienda estudio mediante TC TAP, técnica con mayor disponibilidad, menor costo y menor dosis de radiación^[6].

 

3.    ENFERMEDAD POR IGG4

El espectro de la enfermedad por IgG4 engloba entidades patológicas antes reconocidas como independientes, tales como la tiroiditis de Riedel, la enfermedad de Mikulicz (dacriosialoadenitis crónica), el pseudotumor inflamatorio, la pancreatitis autoinmune, la fibrosis retroperitoneal, el tumor de Küttner (sialoadenitis crónica esclerosante), la nefritis intersticial, la neumonía intersticial y la aortitis inflamatoria aislada.

 

3.1.    Indicaciones

• Estudio de extensión de la enfermedad por IgG4 confirmada histológicamente (nivel de evidencia C, clase IIa)^[11].
• Guía de biopsia cuando persista una alta sospecha clínica tras estudios rutinarios negativos y estudio histológico negativo, no concluyente o no realizable (nivel de evidencia C, clase IIb)^[11].
• Valoración de respuesta al tratamiento sólo en aquellos casos con una evolución clínica desfavorable (nivel de evidencia C, clase IIb)^[11].

 

3.2.    Exclusiones

• Valoración de respuesta al tratamiento en pacientes con evolución clínica favorable (nivel de evidencia C, clase III).
• Control evolutivo (no incluido en ficha técnica ni en guías, nivel evidencia C, clase III).^[6]

 

4.    INFLAMACIÓN DE ORIGEN DESCONOCIDO

4.1.    Indicaciones

• Alta sospecha de enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune con fiebre y/o elevación de RFA con TC TAP normal(nivel de evidencia C, clase IIb)^[12].

 

4.2.    Exclusiones

• RFA normales (PCR y VSG), ya que reduce de forma significativa la sensibilidad de la PET/TC (nivel evidencia C, clase III)^[12].

 

5.    MISCELÁNEA

5.1.    Enfermedad pulmonar intersticial difusa

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica. Se ha demostrado que la PET/TC no permite distinguir con fiabilidad entre inflamación activa y fase fibrótica de la enfermedad, ni está claro que tenga resultados superiores a la gammagrafía con 67Ga. Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[11] (nivel de evidencia C, clase III).

 

5.2.    Miopericarditis autoinmune

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica. Podría aceptarse su uso en casos complejos (miocardiopatías arritmogénicasventriculares izquierdas, pacientes tratados con inmunoterapia) con RM cardíaca negativa, no concluyente o no realizable (nivel evidencia C, clase IIb).

 

5.3.    Enfermedad inflamatoria intestinal

Aunque existen algunos estudios que apoyan el potencial valor de la PET/TC con 18F-FDG en el diagnóstico de extensión de la enfermedad inflamatoria intestinal y esta indicación está incluida en la ficha técnica^[6], en el momento actual los criterios de interpretación no están estandarizados, no siendo posible distinguir la inflamación de la pared del intestino de la propia actividad fisiológica intestinal, ni está claro que tenga un mejor rendimiento diagnóstico que la gammagrafía con leucocitos marcados. Podría aceptarse su uso en casos complejos con resto de pruebas habituales negativas, no concluyentes o no realizables (nivel evidencia C, clase IIb)^[13].

 

5.4.    Artropatías inflamatorias sistémicas

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica. Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6], ni está claro que tenga resultados superiores a la gammagrafía ósea trifásica (nivel de evidencia C, clase III). Podría aceptarse su uso en la selección de pacientes candidatos a terapias biológicas (nivel de evidencia C, clase IIb).

 

5.5.    Enfermedades linfoproliferativas benignas (Castleman, Kikuchi-Fujimoto). Histiocitosis (Langerhans y no Langerhans)

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica. Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6] (nivel de evidencia C, clase III). Podría aceptarse su uso en los supuestos de estudio de extensión inicial tras diagnóstico histológico, o en casos con evolución clínica desfavorable, o en casos complejos sin otra alternativa diagnóstica (nivel de evidencia C, clase IIb).

 

5.6.    Síndrome hemofagocítico y enfermedad de Still del adulto

La evidencia existente en esta indicación es aún escasa y de baja calidad metodológica. Esta indicación no está incluida en ficha técnica^[6] (nivel de evidencia C, clase III). Podría aceptarse su uso en casos complejos con evolución clínica desfavorable y sin alternativas diagnósticas (nivel de evidencia C, clase IIb)^[14].