Notas de evaluación

Introducción

En junio de 2024 el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA) publicó el informe de evaluación “Cribado de preeclampsia”, en el que se analiza la evidencia científica disponible sobre la eficacia clínica, la coste-efectividad y las implicaciones éticas del cribado precoz de preeclampsia, así como la eficacia de la profilaxis mediante aspirina a bajas dosis, con el objetivo de asesorar sobre su posible incorporación a la cartera común del Sistema Nacional de Salud.

La preeclampsia (PE) constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal a nivel mundial, con una prevalencia estimada entre el 2 % y el 8 % de los embarazos. En España afecta aproximadamente al 1–2 % de las gestaciones, siendo una causa relevante de parto pretérmino iatrogénico y de complicaciones neonatales graves.

El inicio temprano de la enfermedad, especialmente cuando aparece antes de la semana 34, se asocia a un mayor riesgo de desenlaces adversos maternos y neonatales. Por ello, identificar precozmente a las mujeres con mayor probabilidad de desarrollar PE se ha convertido en un objetivo prioritario. La detección temprana permite poner en marcha medidas preventivas —como la administración de aspirina en dosis bajas— que han demostrado disminuir de forma significativa la incidencia de la enfermedad y sus complicaciones.

Los modelos actuales de cribado de preeclampsia durante el primer trimestre integran de manera conjunta tres tipos de información:

• Factores clínicos maternos: edad materna, antecedentes obstétricos y médicos, índice de masa corporal.
• Marcadores biofísicos: tensión arterial media (TAM) e índice de pulsatilidad de las arterias uterinas (IPAUt).
• Marcadores bioquímicos: proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) y factor de crecimiento placentario (PlGF).

Este cribado realizado entre las semanas 11 y 13+6, alcanzan áreas bajo la curva (AUC) superiores a 0,9 y tasas de detección de PE precoz ≥ 80 % con una tasa de falsos positivos cercana al 10%, mejorando de forma notable al cribado basado solo en factores clínicos, cuya sensibilidad ronda el 30–40 %.

Son numerosas las sociedades científicas a nivel internacional las que se han pronunciado sobre este tema, entre ellas se citan:

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO, 2020): recomienda cribado del primer trimestre con modelo combinado (historia clínica, TAM, Doppler uterino y PlGF o PAPP‑A). Si no hay biomarcadores, al menos historia clínica y TAM.

Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, 2019): respalda cribado combinado en embarazos únicos; considera de alto riesgo a gestantes con probabilidad ≥1/100 según el modelo. PlGF es el biomarcador de referencia; PAPP‑A es aceptable si no se dispone de PlGF.

Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, 2019): mantiene una postura conservadora; recomienda el cribado universal con factores clínicos; el valor añadido de biomarcadores y Doppler requiere más evidencia antes de adoptarse de forma rutinaria.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2020): adopta un enfoque similar a NICE; prioriza la estratificación por factores clínicos y considera que biomarcadores y Doppler aún precisan más evidencia para su uso generalizado.

Otras guías (OMS, Polonia, Brasil, Australia, Nueva Zelanda): reconocen la mejora predictiva de los modelos combinados, pero su recomendación universal depende de disponibilidad de recursos y validación local.

En conjunto, existe un consenso creciente en que los modelos combinados de cribado ofrecen un rendimiento claramente superior, aunque persisten diferencias en las recomendaciones según el contexto sanitario. Mientras que SEGO y FIGO apoyan de forma explícita su uso en primer trimestre, otras agencias como NICE y ACOG mantienen una postura más cautelosa, subrayando la necesidad de mayor validación externa y estudios de efectividad en la práctica clínica real.

 

Metodología

Con el objetivo de analizar la eficacia de los programas de cribado de preeclampsia basados en modelos predictivos, así como la efectividad del uso de aspirina a bajas dosis en la prevención de esta patología durante el embarazo en comparación con la práctica clínica habitual, se llevó a cabo una revisión sistemática (RS) de revisiones ya publicadas y estudios de evaluación económica, centrada en responder tres cuestiones principales: 1) eficacia del cribado predictivo multivariable para detectar PE; 2) eficacia de la aspirina en dosis bajas en la prevención; y 3) coste‑efectividad de implantar un programa de cribado con tratamiento preventivo frente a la práctica habitual.

Se incluyeron revisiones sistemáticas de calidad media‑alta (evaluadas con la herramienta AMSTAR‑2) y estudios económicos con validación externa de calidad alta‑media (herramienta FLC 3.0). El análisis económico tomó como referencia el algoritmo combinado de la Fetal Medicine Foundation (FMF) y la intervención con aspirina 150–162mg/día desde antes de la semana 16 hasta la 36 en gestantes clasificadas de alto riesgo.

 

Resultados

1.    Eficacia clínica del cribado predictivo de PE:

Para este análisis se incluyeron tres revisiones sistemáticas:

Allotey et al. (2020) realizaron un metaanálisis de datos de pacientes individuales (DPI) dentro de la red International Prediction of Pregnancy Complication (IPPIC), en el que se analizaron 24 modelos predictivos de primer trimestre basados en factores clínicos, bioquímicos y biofísicos.

Townsend et al. (2019) llevaron a cabo una RS de revisiones sistemáticas, recopilando y evaluando críticamente la evidencia sobre factores clínicos, bioquímicos y biofísicos como predictores de preeclampsia.

Henderson et al. (2017), en una RS para el US Preventive Services Task Force (USPSTF), evaluaron herramientas multivariables aplicadas en las primeras 20 semanas de embarazo.
En conjunto, se identificaron 56 modelos predictivos, de los cuales 40 fueron validados externamente. Los mejores resultados se observaron en los modelos combinados del primer trimestre que incluían TAM, Doppler de arterias uterinas (IPAUt) y biomarcadores (PAPP-A, PlGF), con AUC superiores a 0,9 y tasas de detección de PE precoz ≥ 80 %, manteniendo tasas de falsos positivos en torno al 10 %.

Los modelos basados únicamente en factores clínicos rara vez superaron una sensibilidad del 40 %. A pesar de estos resultados, las revisiones subrayan limitaciones importantes: escasas validaciones externas, tamaños muestrales reducidos y bajo número de eventos, lo que aumenta el riesgo de sobreestimación. Además, más del 60 % de los modelos presentaron sobreajuste y en más del 90 % la calibración global fue deficiente.

2.    Eficacia del tratamiento con aspirina:

En este apartado se incluyeron dos estudios relevantes, a los que se sumó un tercero recuperado de las alertas: 

Henderson et al. (2021, JAMA) actualizaron la evidencia para el USPSTF, incluyendo 16 ensayos con más de 15.000 mujeres, y demostraron una reducción relativa del riesgo de preeclampsia del 15 % con aspirina frente a placebo (RR 0,85; IC 95 %: 0,75–0,95) [10].

Duley et al. (2019, Cochrane) analizaron más de 36.000 gestantes en 60 ensayos, confirmando una reducción del 18 % en la incidencia de preeclampsia y del 33 % en prevención secundaria.

El ensayo ASPRE (Rolnik et al., 2017), con 1.776 mujeres de alto riesgo, mostró que la administración de 150 mg/día de aspirina desde las semanas 11–14 hasta la 36 redujo un 62 % la incidencia de preeclampsia pretérmino frente a placebo, sin incremento de complicaciones hemorrágicas ni neonatales.

Los análisis por subgrupos sugieren que las dosis de ≥ 75–100 mg podrían ser más eficaces que dosis inferiores. Asimismo, los beneficios son mayores cuando el tratamiento se inicia antes de la semana 16, especialmente en mujeres nulíparas.

En resumen, la profilaxis con aspirina en mujeres de alto riesgo reduce significativamente la incidencia de PE, con reducciones absolutas del 15–18 % y sin incremento de eventos adversos maternos o neonatales.

3.    Coste-efectividad:

Se incluyeron dos estudios de evaluación económica:

Dubon-García et al. (2021, Bélgica) realizaron un análisis coste-utilidad en mujeres nulíparas. El cribado con el algoritmo FMF más aspirina (150 mg/día) evitó 337 casos de preeclampsia pretérmino y generó un ahorro neto de 28,7 € por paciente respecto a la práctica habitual.

Ortved et al. (2019, Canadá) analizaron una cohorte teórica de 387.000 nacimientos anuales y concluyeron que la estrategia con FMF más aspirina prevenía más de 1.000 casos de preeclampsia precoz y ahorraba 14,3 millones de dólares canadienses al año frente a la atención estándar.

En el contexto español, la implementación universal del cribado del primer trimestre con el algoritmo FMF y aspirina en gestantes de alto riesgo supondría un coste aproximado de 17,5 millones de euros, ampliamente compensado por un ahorro de 22,3 millones, al prevenir más de mil casos de preeclampsia pretérmino. El coste incremental sería de -4,6 millones, lo que confirma que la estrategia no solo es eficaz, sino también más económica que la práctica habitual.

 

Consideraciones éticas

La introducción del cribado de PE plantea cuestiones bioéticas relevantes. Desde la perspectiva de la beneficencia, permite intervenir precozmente y reducir complicaciones graves tanto maternas como neonatales. Sin embargo, el principio de autonomía obliga a garantizar el consentimiento informado, dado el posible impacto psicológico, especialmente ante la posibilidad de que el cribado genere ansiedad en gestantes clasificadas como de alto riesgo sin desarrollar finalmente la enfermedad. 

La opción más ética, según el informe, es ofrecer el cribado de forma universal con posibilidad de exclusión voluntaria, dejando constancia en la historia clínica.

 

Conclusiones

El cribado del primer trimestre mediante modelos multivariables que combinan factores clínicos, TAM, Doppler uterino y biomarcadores (PAPP-A, PlGF) es más eficaz que la estratificación basada solo en factores clínicos.

La profilaxis con aspirina en mujeres de alto riesgo identificado reduce significativamente la incidencia de preeclampsia, especialmente si se inicia antes de la semana 16.

El cribado universal con el algoritmo FMF, complementado con aspirina, es coste-efectivo, la evidencia apoya su incorporación en la práctica clínica en España, aunque se precisa mayor validación en entornos asistenciales diversos.

De acuerdo con la evidencia y las estimaciones presupuestarias, se trata de un programa seguro, eficiente y coste‑efectivo, cuyo impacto presupuestario apunta a ahorros por reducción del gasto sanitario materno atribuible a la PE y de la estancia en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de los recién nacidos prematuros.